Tekst preuzet s web stranice Hrvatskog zavoda za zdravstveno osiguranje:
www.hzzo-net.hr

Što je dopunsko zdravstveno osiguranje?
Kamo se može javiti za ugovaranje dopunskog zdravstvenog osiguranja?
Tko se ne treba dopunski osigurati?
Kako ću koristiti dopunsko zdravstveno osiguranje u praksi ?
Gdje se mogu koristiti prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja?
Kada prestaje dopunsko zdravstveno osiguranje ?
Tko se ne treba osigurati ?

Što je dopunsko zdravstveno osiguranje ?
Hrvatski sabor na sjednici od 19. listopada 2001. godine donio je Zakon o zdravstvenom osiguranju (u daljnjem tekstu Zakon). Zakon je proglašen 24. listopada 2001. godine i objavljen u "Narodnim novinama" broj 94/2001.
Zakon uvodi nove oblike provođenja zdravstvenog osiguranja putem instituta dopunskog i privatnog zdravstvenog osiguranja, odnosno uređuje ih na drugačiji način nego što je to bilo po odredbama zakona iz 1993. godine.
Društva za osiguranje mogu, u skladu s odredbama ovog Zakona, provoditi dopunsko i privatno zdravstveno osiguranje s tim da dopunsko zdravstveno osiguranje mogu provoditi tek nakon isteka dvije godine od stupanja Zakona na snagu, odnosno od 1. siječnja 2004. godine. Pravo provođenja dopunskog zdravstvenog osiguranja u iduće dvije godine isključiva je dakle nadležnost Zavoda.
Dopunsko zdravstveno osiguranje je novi oblik zdravstvenog osiguranja kojim se osiguranim osobama osigurava plaćanje razlike do pune vrijednosti zdravstvene zaštite.

Što to znači u praksi ?
Odredbom članka 17. Zakona određeno je da osiguranim osobama Zavoda u ostvarivanju prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, utvrđenog programom mjera zdravstvene zaštite iz članka 15. stavka 3. ovoga Zakona, Zavod osigurava plaćanje zdravstvenih usluga, ako posebnim zakonom nije drukčije propisano:

1. u CIJELOSTI za:
ˇ preventivnu zdravstvenu zaštitu djece, školske djece i studenata na redovnom školovanju i odraslih osoba osim preventivnih pregleda koje na osnovi zakona i drugih propisa osiguravaju poslodavci ili jedinice lokalne i područne (regionalne) samouprave
ˇ kurativnu zdravstvenu zaštitu i medicinsku rehabilitaciju djece, učenika i studenata na redovnom školovanju
ˇ ortopedska i druga pomagala djeci do 18. godine života, u skladu s općim aktom Zavoda
ˇ preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu odraslih osoba na razini primarne zdravstvene zaštite, a koja nije točkom 2. - 6. ovoga stavka drukčije uređena
ˇ preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu žena u svezi s planiranjem obitelji, praćenjem trudnoće i porođaja
ˇ preventivnu i kurativnu stomatološku zdravstvenu zaštitu djece do 18 godina i trudnica
ˇ preventivnu i kurativnu zdravstvenu zaštitu u svezi s HIV infekcijama i ostalim zaraznim bolestima za koje je zakonom određeno provođenje mjera za sprječavanje njihova širenja
ˇ obvezno cijepljenje, imunoprofilaksu i kemoprofilaksu
ˇ laboratorijsku, radiološku i drugu dijagnostiku na razini primarne zdravstvene zaštite
ˇ medicinski nužnu bolničku zdravstvenu zaštitu, osim troškova smještaja i prehrane iz točke 3. i 4. ovoga stavka
ˇ troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje kroničnih psihijatrijskih bolesnika
ˇ kemo i radioterapiju
ˇ zdravstvenu zaštitu u svezi s transplantacijom organa
ˇ hitnu medicinsku pomoć
ˇ hitnu stomatološku pomoć
ˇ hitni medicinski prijevoz
ˇ kućne posjete za akutna stanja
ˇ kućno liječenje
ˇ patronažnu zdravstvenu skrb
ˇ sanitetski prijevoz za posebne kategorije bolesnika u skladu s općim aktom koji donosi ministar nadležan za zdravstvo
ˇ lijekove s liste lijekova Zavoda kada se koriste za bolničko liječenje i lijekove koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 3., 5. i 6. ovoga stavka
ˇ zdravstvenu zaštitu i medicinsku rehabilitaciju za slučaj ozljede na radu i profesionalne bolesti, uključujući ortopedska i druga pomagala u skladu s općim aktom Zavoda
ˇ zdravstvenu njegu u kući bolesnika.

Nabrojeni oblici zdravstvene zaštite pokriveni su u cijelosti iz obveznog zdravstvenog osiguranja i zavod u cijelosti snosi troškove navedene zdravstvene zaštite.

Zakon nadalje u članku 17., stavak 2., točka 2. - 6. navodi oblike zdravstvene zaštite u kojima je propisana najniža vrijednost koju obvezno pokriva Zavod.

2. Najmanje 85% vrijednosti za:
ˇ specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu uključivo i dnevnu bolnicu i kirurške zahvate u dnevnoj bolnici, osim fizikalne medicine i rehabilitacije
ˇ specijalističku dijagnostiku koja nije na razini primarne zdravstvene zaštite
ˇ ortopedska i druga pomagala određena općim aktom Zavoda
ˇ liječenje u inozemstvu u skladu s općim aktom Zavoda
ˇ fizikalnu medicinu i rehabilitaciju u kući bolesnika
ˇ specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaštitu odraslih osoba u parodontologiji
ˇ specijalističko-konzilijarnu stomatološku zdravstvenu zaštitu odraslih osoba u oralnoj kirurgiji.

3. Najmanje 75% vrijednosti za:
ˇ troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje kroničnih bolesti
ˇ lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 5. i 6. ovoga stavka
ˇ stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici za osobe iznad 70 godina starosti.

4. Najmanje 70% vrijednosti za:
ˇ specijalističko-konzilijarnu zdravstvenu zaštitu u fizikalnoj medicini i rehabilitaciji
ˇ troškove smještaja i prehrane u bolničkoj zdravstvenoj zaštiti za liječenje akutnih bolesti.

5. Najmanje 50% vrijednosti za:
ˇ stomatološku zdravstvenu zaštitu u mobilnoj i fiksnoj protetici odraslih osoba
ˇ lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 3. i 6. ovoga stavka.

6. Najmanje 25% vrijednosti za:
ˇ lijekove s liste lijekova Zavoda koji se propisuju na recept u primarnoj zdravstvenoj zaštiti, osim lijekova iz točke 1., 3. i 5. ovoga stavka.

Razliku vrijednosti do 100% snosi osiguranik ili dopunsko zdravstveno osiguranje zavoda kada osoba posjeduje policu dopunskog zdravstvenog osiguranja pri zavodu.

Osiguranim osobama Zavoda - dobrovoljnim davaocima krvi s više od 100 davanja, te osiguranim osobama Zavoda - donatorima organa u korist osigurane osobe Zavoda za slučajeve iz točki 2. - 6. stavka 2. ovoga članka Zavod osigurava plaćanje zdravstvenih usluga u iznosu 5% većem od predviđenih.
Opseg prava na zdravstvenu zaštitu iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja, utvrđenog programom mjera zdravstvene zaštite, za svaku kalendarsku godinu određuje Vlada Republike Hrvatske, na prijedlog ministra nadležnog za zdravstvo u postocima za točke 2. - 6. stavka 2. ovoga članka.
Postoci iz točke 2. - 6. stavka 2. ovoga članka mogu se razlikovati za pojedine vrste zdravstvenih usluga ili pojedine bolesti.
Osiguranim osobama Zavoda u okviru zdravstvene zaštite iz osnovnoga zdravstvenog osiguranja ne osigurava se plaćanje troškova zdravstvenih usluga koje su pružene na način i po postupku koji nije propisan ovim Zakonom, odnosno podzakonskim propisima donesenim na osnovi ovoga Zakona, kao i za:
ˇ eksperimentalno liječenje, eksperimentalne medicinske proizvode, pomagala i lijekove koji su u fazi kliničkih ispitivanja
ˇ zahvate estetske rekonstruktivne kirurgije, osim za estetsku rekonstrukciju kongenitalnih anomalija, rekonstrukciju dojke nakon mastektomije, estetsku rekonstrukciju nakon teških ozljeđivanja
ˇ liječenje dobrovoljno stečenog steriliteta
ˇ kirurško liječenje pretilosti
ˇ liječenje medicinskih komplikacija koje nastaju kao posljedica korištenja zdravstvene zaštite izvan osnovnog osiguranja
ˇ specifičnu zdravstvenu zaštitu radnika koja se ostvaruje na osnovi ugovora između poslodavca i zdravstvene ustanove koja u svom sastavu ima djelatnost medicine rada, odnosno sa specijalistom medicine rada u privatoj praksi.

Kamo se može javiti za ugovaranje dopunskog osiguranja?
Ugovaranje dopunskog zdravstvenog osiguranja pri Hrvatskom zavodu za zdravstveno osiguranje provodit će se na dva osnovna načina:
ˇ neposrednim sklapanjem ugovornog odnosa na nekom od mjesta gdje Zavod radi sa strankama - šalterskim službama
ˇ osiguravanje većeg broja osiguranika (u tvrtkama i slično).
Zavod će omogućiti budućim osiguranicima iz dopunskog zdravstvenog osiguranja da se osiguraju na stotinjak mjesta u Republici Hrvatskoj, odnosno u svim područnim uredima i ispostavama Zavoda.
Da biste postali osiguranikom Zavoda u dopunskom zdravstvenom osiguranju, biti će potrebno da izrazite svoju želju na nekom od šaltera Zavoda. Pri tome je nužno da ste u mogućnosti potvrditi svoj identitet osobnom iskaznicom i/ili iskaznicom osigurane osobe (zdravstvenom iskaznicom osnovnog zdravstvenog osiguranja). Naš službenik na šalteru provjerit će da li imate valjani status osiguranika u osnovnom osiguranju, što je uvjet da sklopite policu dopunskog zdravstvenog osiguranja. Nakon toga zatražit će od Vas neke opće podatke koje možete dati usmeno ili pisano na posebnom obrascu. Osnovom navedenih podataka dobit ćete policu dopunskog zdravstvenog osiguranja koju morate potpisati, a zatim i samu karticu dopunskog zdravstvenog osiguranja.
Načelno se polica izdaje na godinu dana, nakon čega ćemo Vam ponuditi novu policu za iduću godinu itd.
Drugi osnovni način sklapanja ugovornog odnosa i dobivanja police dopunskog zdravstvenog osiguranja jest taj da Vas na Vašem radnom mjestu posjeti osoba koja će Vam ponuditi ovakvu policu, bilo uz plaćanje poslodavca ili osobno plaćanje. Tom prilikom podaci potrebni za dobivanje police zabilježit će se na obrascu pod nazivom Ponuda. Osnovom ovog obrasca dostavit će Vam se na potpis i sama Polica, a potom i kartica dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Kako ću koristiti dopunsko zdravstveno osiguranje u praksi ?
Dopunsko zdravstveno osiguranje provodit će se osnovom police zdravstvenog osiguranja koja je, zapravo, ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, a koji će sklapati Zavod kao osiguravatelj i osigurana osoba Zavoda koja ovim ugovorom pokriva troškove zdravstvene zaštite do pune vrijednosti zdravstvenih usluga i to u svojstvu osiguranika u dopunskom zdravstvenom osiguranju.

Policu dopunskog zdravstvenog osiguranja, odnosno ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju, osim osiguranika osobno, može u ime i za račun osiguranika sklopiti i druga pravna ili fizička osoba, poglavito tvrtka u kojoj je osiguranik zaposlen.

Ugovorom o dopunskom zdravstvenom osiguranju uredit će se međusobna prava i obveze ugovornih strana, opseg prava i iznos premije. Zavod će svakom osiguraniku iz dopunskog zdravstvenog osiguranja izdati iskaznicu dopunskog zdravstvenog osiguranja Zavoda. Ugovor o dopunskom zdravstvenom osiguranju do pune vrijednosti osnovnog paketa moći će sklopiti sve osigurane osobe Zavoda koje su u cijelosti podmirile obveze s naslova obveznog zdravstvenog osiguranja, a starije su od 18 godina.

Prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja moguće je ostvariti predočenjem iskaznice dopunskog zdravstvenog osiguranja ili police dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Naši osiguranici će početkom primjene odredaba Zakona o zdravstvenom osiguranju NN 94/01. biti obvezni snositi dio troškova zdravstvene zaštite - dio cijene zdravstvene usluge. Navedene troškove osiguranici iz dopunskog zdravstvenog osiguranja plaćat će iskaznicom dopunskog zdravstvenog osiguranja na sličan način kao što koriste neke druge kartice (American, Diners i sl.). Razlika je u tome što se za sada ne koristi slip u poslovanju, već će osiguraniku biti izdan račun za participacije koje je platio iskaznicom. Taj račun osiguranik obvezno potpisuje, poželjno je naravno i da kontrolira što je potpisao i na taj način platio.

Zavod ne tereti osiguranike dopunskog osiguranja za učinjene participacije. sve troškove učinjenih participacija snosi dopunsko zdravstveno osiguranje zavoda osnovom police osiguranja. jedina obveza osiguranika jest redovita uplata premije dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Gdje se mogu koristiti prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja?
Uvjet za ostvarivanje prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja vezan je uz pružanje usluga i korištenje prava iz osnovnog zdravstvenog osiguranja, tako da će osiguranik moći koristiti prava iz dopunskog zdravstvenog osiguranja samo u zdravstvenim ustanovama ili kod zdravstvenih radnika privatne prakse koji sa Zavodom imaju sklopljen ugovor za provođenje utvrđenog opsega zdravstvene zaštite iz osnovnog zdravstvenog osiguranja. Navedeno se odnosi i na druge subjekte koji se nalaze u sustavu ugovornih suradnika Zavoda na poslovima provođenja zdravstvene zaštite, kao što su ljekarne, stomatološke ustanove, dobavljači ortopedskih pomagala.

Kada prestaje dopunsko zdravstveno osiguranje ?
Dopunsko zdravstveno osiguranje prestaje u sljedećim okolnostima:
- istekom ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju
- otkazom ugovora o dopunskom zdravstvenom osiguranju
- ako nastupi smrt osiguranika
- istekom ugovorenog roka do kojeg se mora uplatiti premija dopunskog zdravstvenog osiguranja
- gubitkom statusa osigurane osobe u obveznom zdravstvenom osiguranju
- na drugi način propisan općim aktom Zavoda o provođenju dopunskog zdravstvenog osiguranja.

Tko se ne treba osigurati ?
Novi Zakon o zdravstvenom osiguranju u članku 18. propisuje koje će osigurane osobe Zavoda biti oslobođene participacije u dijelu troškova zdravstvene zaštite i za koje će razliku do pune vrijednosti osnovnog paketa snositi Republika Hrvatska, odnosno jedinice područne (regionalne) samouprave.
Iznimno je u cijelosti zajamčeno plaćanje zdravstvene zaštite na teret sredstava Zavoda u slučajevima liječenja osiguranih osoba Zavoda koje nisu osigurane na dopunsko osiguranje i to:
ˇ djece do 18. godine života
ˇ osoba s invaliditetom i drugih osoba kojima se priznaje pomoć druge osobe u obavljanju većine ili svih životnih funkcija prema posebnim propisima, osoba koje imaju najmanje 80 % tjelesnog oštećenja prema propisima o mirovinskom osiguranju, odnosno prema Zakonu o pravima hrvatskih branitelja iz Domovinskog rata i članova njihovih obitelji ili prema drugom posebnom zakonu kao i tjelesno hendikepiranih osoba
ˇ hrvatskih ratnih vojnih invalida Domovinskog rata čije je oštećenje organizma posljedica ranjavanja sudjelovanjem u Domovinskom ratu
ˇ osoba čiji prihod po članu obitelji u pojedinoj kalendarskoj godini ne prelazi iznos utvrđen posebnim zakonom.