Kratka povijest dijalize

Temelji dijalize udareni su sredinom 19. stoljeća kada su otkrivena svojstva polupropusne membrane i principi ponašanja tekućina različite osmolarnosti kroz polupropusnu membranu. 1913 na kuniću je primijenjena metoda korodijske membrane i uspjelo je izolirati salicilate iz krvi kunića. Nedostatak je bio na membranama koje su lako pucale. 1920. godine primjenjuje se dijaliza na životinjama, a kao membrana služe crijeva raznih životinja. 1923. godine prvi put se eksperimentira s peritoneumom (potrbušnicom) kod nefrektominarih (odstranjen bubreg) pasa. 1930 god. uvode se celofanske membrane koje su vrlo otporne na tlak, a pore su vrlo slične organskim porama. 1933. god uvodi se heparin kao antikoagulans. Do tada su se kao tvari protiv zgrušavanja krvi koristili ekstrakti nekih zmijskih otrova. 1943 nizozemski liječnik Wilhelm Kolff, još za vrijeme okupacije u malom gradu Kempenu izvod prvu hemodijalizu koju je provodio na 10 bolesnika. Kod svih je zapazio smanjenje razine raspadnih produkata dušika (npr. ureje, kreatinina). Osim toga zapazio je nestanak ili ublažavanje simptoma bolesti, te produljenje života. Nakon toga dolazi do razvoja i poboljšanja na samom aparatu na dijalizu.1948 god uvode se koprofanske membrane koje se i danas upotrebljavaju. Zanimljivo je da hemodijaliza na početku trajala 12 sati, dok danas traje 4 sata.
U Hrvatskoj se dijaliza prvo počinje raditi u Rijeci i Zagrebu šezdesetih godina prošlog stoljeća i radilo se o tzv. akutnoj dijalizi. U Zagrebu je napravljena prva dijaliza na KBC "Rebro" 1963. Kronična dijaliza počinje u Rijeci od 1968. U Split dijaliza dolazi 1972., dok se peritonealna dijaliza radila od 1968. Prva transplantacija bubrega napravljena je u Rijeci 30.01.1971.

Medicina.hr: Što je dijaliza?

Dr. J. Ž.: Dijalizu bi mogli jednostavno definirati kao postupak čišćenja krvi preko polupropusne membrane putem fizikalno-kemijskih zakona, a to su osmoza, difuzija, koncentracijski gradijent. Pošto se dijalizira krv, otuda naziv hemodijaliza (hema-krv). Osnovna pretpostavka za postupak dijalize je postojanje polupropusne membrana koja ima slična svojstva bubrežnim glomerulima (glomerul je osnovna funkcionalna jedinica bubrega). Ona je nepropusna za velike molekule i krvne stanice, a propusna je za manje molekule i vodu.

Medicina.hr: Znači, moglo bi se reći da je aparat za dijalizu "umjetni bubreg"?

Dr. J. Ž.: Da, upravo tako. U aparatu se odvijaju fizikalno-kemijski procesi kao u bubregu, ali isto tako, aparat za dijalizu osigurava i uvjete rada umjetnog bubrega (npr. pogodna temperatura).

Medicina.hr: Koje su indikacije za dijalizu bolesnika?

Dr. J. Ž.: Jednostavno rečeno to su akutno i kronično zatajenje bubrega. Međutim, dijaliza se može koristiti kod nekih dugih stanja. Tako se pokušalo liječiti psorijazu i šizofreniju dijalizom pod pretpostavkom da te bolesti uzrokuju tvari koje bi se procesom dijalize mogle odstraniti iz krvi. Tu treba istaknuti i stanja akutnih trovanja kada je potrebno, ako je to moguće, odstraniti otrovnu tvar iz krvi.

Medicina.hr: Koja je razlika između peritonealne dijalize i dijalize aparatima?

Dr. J. Ž.: Indikacije za peritonealnu ili dijalizu aparatom je uvijek ista. Samo što jedna ima jedne, druga druge prednosti. Razlika je samo u vrsti membrane. Inače se proces odvija po istim fizikalno-kemijskim zakonima. Kod peritonejske dijalize koristimo za filtriranje peritoneum (potrbušnicu) koja se ponaša kao polupropusna membrana, a kod dijaliziranja aparatom koriste se polupropusne membrane od umjetnih materijala.

Medicina.hr: Koje su značajke peritonejske dijalize?

Dr. J. Ž.: Peritonejska dijaliza se može raditi kod kuće. Pacijent se obučiti da sam može vršiti postupak. Potrebno je postaviti kateter u trbušnu šupljinu, obično ispod pupka. Postoji uvijek komplikacija da uslijed dugotrajnog postupka dijalize dođe do začepljenja prirodnih pora na potrbušnici i ne treba zaboraviti, da dođe do peritonitisa (bakterijske ili gljivične upale potrbušnice). Danas međutim, postoje tekućine koje imaju izvanredna svojstva i pacijent uglavnom sve radi sam. Kateter je dobro zaštićen od infekcije. Ipak je ova metoda privremena, jer vremenom pore na potrbušnici odebljaju i začepe se i aktivna površina je sve manja i manja. Velika prednost je što čovjek ne treba aparat, što sve radi kod kuće. Postupak se ponavlja obično četiri puta dnevno. Kroz kateter ubaci 2 L tekućine (pripremljene, tvorničke otopine). Peritoneum ostaje funkcionalan nekoliko godina, obično tri-četiri godine. Ali trajanje je individualno, nekom traje krače, nekom duže. Također, nije potreban heparin (sredstvo protiv zgrušavanja krvi). Da bi sam proveo postupak peritonejske dijalize čovjek mora biti na određenom "civilizacijskom nivou". Učestalost korištenja ove metode je 5-20%.

Medicina.hr: Kako se odvija dijaliza krvi na aparatu?

Dr. J. Ž.: Krv bolesnika kojoj je dodano sredstvo protiv zgrušavanja (heparin) prolazi s jedne strane umjetne membrane, dok otopina za dijalizu prolazi s druge strane polupropusne membrane. Čestice otopljene u krvi prolaze kroz membranu s mjesta veće koncentracije (krv) prema mjestu manje koncentracije (otopina). Čestice manje molekulske mase (ureja, kreatinin) prolaze lako kroz membranu i lakše se odstranjuju. Ovaj postupak traje četiri sata i potrebno ga je raditi tri puta tjedno.

Medicina.hr: Koliko se osoba koristi dijalizom u Hrvatskoj?

Dr. J. Ž.: U Hrvatskoj se danas dijalizira oko 2 800 bolesnika.

Medicina.hr: Da li taj broj pokazuje tendenciju rasta ili pada?

Dr. J. Ž.: Danas se promijenila slika bolesti koje dovode do zatajenja bubrega. Prije su to bile bolesti intersticija bubrega ili bolesti glomerula. Danas dominiraju dvije glavne bolesti; to je hipertenzivna bolest bubrega i dijabetes. Danas je 40% bolesnika na dijalizi zbog komplikacija šećerne bolesti. Za razliku od toga, do prije 10-15 godina takvi su bolesnici bili vrlo rijetki na dijalizi.

Medicina.hr: Kolika je cijena jedne dijalize?

Dr. J. Ž.: Svaki pacijent mora napraviti godišnje oko 156 dijaliza, tj. tri dijalize tjedno. Jedna dijaliza košta otprilike 1 200-1 300 kuna. Drugi oblici repuracije (čišćenja) krvi kao npr. plazmafereza su mnogo skuplji i njihova cijena ide i do 2 500 DM.

Medicina.hr: Kakva je kvaliteta života na dijalizi?

Dr. J. Ž.: Ponovit ću opet. Nije to jednostavno reći idemo s dijalizom i to je to. Mi s dijalizom vraćamo čovjeku život, omogućujemo mu kvalitetan život. Nevolja je u tome što je čovjek vezan uz aparat. Zato takva osoba, ako putuje izvan mjesta stalnog boravka mora sebi osigurati mogućost dijalize tako kamo putuje. Jer jednu dijalizu čovjek može preskočiti, preskakanje druge je jako opasno, a treću propuštenu dijalizu nitko ne može preživjeti. Ne zbog nakupljanja ureje ili kreatinina, već zbog poremećaja u koncentraciji elektrolita, prije svega kalija (K). Povišenje koncentracije kalija (hiperkaliemija) izazvat će na kraju zastoj rada srca, a onda je jako teško izvući pacijenta. Zbog toga je važno da bolesnik sam shvati što je hemodijaliza, zašto je tako važna. Važno je da zna da se ne može tek tako najesti, prejesti bez posljedica. Moraju postajati određeni uvjeti za dijalizu. A vrlo je važno da pacijenti surađuje. Prva karika uspješne dijalize mora biti pacijent. Druga karika u lancu je obitelj koja će pružiti potporu. Nakon toga treba istaknuti važnost bolničkog osoblja, a na kraju stoji država i sveukupno društvo.

Medicina.hr: Kada ljudi umiru na dijalizi?

Dr. J. Ž.: Najveća smrtnost je u prvoj godini dijaliziranja i tu se radi o smrtnosti od 15-20%. Međutim, kad prođe prva godina smrtnost na dijalizi je 3-10%. U Hrvatskoj je smrtnost na dijalizi prošle godine bila oko 11% (od 2 800 bolesnika).

Medicina.hr: Da li to uključuje i umrle u aferi "Baxter"?

Dr. J. Ž.: Da, ali tu se radi o 23 osobe, dakle negdje oko 1% ukupno dijaliziranih, što ne mijenja znatno ukupan postotak umrlih.

Medicina.hr: Kako je afera "Baxter" utjecala" na stav o dijalizi?

Dr. J. Ž.: Danas mnogi ljudi misle da zamjena Baxterovih dijalizatore znači da odjednom neće više biti smrtnih slučajeva. To nije istina. Kamo sreće da je to točno. Membrana i filtri su vrlo važni, ali nisu jedini faktori koji sudjeluju u dijalizi.

Medicina.hr: Da li dijaliza može izliječiti bolesnika?

Dr. J. Ž.: Ne može. Jedina mogućnost izlječenja kod kroničnog bubrežnog zatajenja dolazi s transplantacijom bubrega.

Medicina.hr: Da li su osobe doživotno osuđene na dijalizu?

Dr. J. Ž.: Da. Do uspješne transplantacije. Treba znati da postoji 1,5 milijuna nefrona u svakom bubregu, tj. ukupno oko 3 milijuna nefrona. Svaki glomerul ima 50 kapilara kroz koje se filtrira krv. Propali nefron se ne može vratiti u funkciju. Zato je dužnost nefrologa da u suradnji s pacijentom, koji mora surađivati, ne izlaže nefrone dodatnom naporu. Uloga nefrologa je da se izbjegne umjetni bubreg. Isto tako to mora biti i cilj svakog bolesnika. A to će izbjeći posebnim načinom života i tretiranjem visokog tlaka. Jer gotovo da nema bubrežne bolesti koja ne uzrokuje visoki tlak. U pravilu se radi o hipervolumnoj hipertenziji. Vrlo je važan način života, što uključuje prehranu, fizičke aktivnosti. Ako ni to ne pomaže onda se visoki tlak pokušava liječiti lijekovima.

Medicina.hr: Koje bolesti se mogu javiti kao komplikacija hemodijalize?

Dr. J. Ž.: Postoji pravilo kojeg se moramo držati: bolesnik na dijalizi je čovjek čiji bubreg zamjenjuje stroj, tzv. umjetni bubreg. Sve bolesti se mogu javiti tijekom dijaliziranja kao kod bilo koje druge osobe. Međutim, neke su bolesti ipak češće: uznapredovala ateroskleroza, imunokompetentnost postaje nižom, češće se javlja tuberkuloza (TBC), češće su maligne bolesti, infekcije.

Medicina.hr: Kakva je učestalost hepatitisa B i C?

Dr. J. Ž.: Danas su svi bolesnici na dijalizi cijepljeni na hepatitis B. Hepatitis C je bolest još uvijek nejasna na više načina. Ipak, hepatitis C jest češći među populacijom koja je na dijalizi. U osnovi zbog čestog kontakta s krvlju. I osoblje koje radi na dijalizi je u opasnosti. Fluktuacija osoblja na dijalizi je vrlo velika, veća nego na bilo kojem odjelu u bolnici.

Medicina.hr: Kakva je kvaliteta života osoba "osuđenih" na dijalizu?

Dr. J. Ž.: Ne smje se dogoditi da bolesnik padne u depresiju i da pomisli "što će mi ovakav život na aparatu". Danas nisu rijetke osobe koje žive već 20-30 godina na dijalizi. Moglo bi se reći da postoje tri faze kod bolesnika: najprije moli i preklinje da ga se stavi na dijalizu, a u to vrijeme bolesnik je u lošem stanju. Pati od mučnine, povraćanja, zaudara na ureju koja se taloži u ustima i koja se cijepa na amonijak. Prva dijaliza ga riješi svih tih problema i on je oduševljen. To je tzv. period euforije. Poslije 6-12 mjeseci javlja se apatija kad shvati da je vezan na aparat i da ona neće riješiti njegovu bolest do kraja. Kad prihvati svoje stanje, da npr. povremeno može dobiti upalu pluća ili da stariji bolesnici mogu imati dekompenzacije srca, onda upada u pozitivnu kolotečinu i živi kao svaki normalan čovjek. Tko prebrodi fazu apatije taj je dugovječan na dijalizi. A takvih je bolesnika sve više.

Medicina.hr: Koliko je prosječno trajanje života na dijalizi?

Dr. J. Ž.: Između 3,5-4 godine. Taj se broj čini nizak, ali u taj broj su uračunata i hitna stanja, akutna zatajenja i sl. Danas sve više ljudi živi 10-15-20 god.

Medicina.hr: Da li svi bolesnici dočekaju svoj bubreg za transplantaciju?

Dr. J. Ž.: Kamo sreće da je to istina. Ali nisu ni svi bolesnici pogodni za transplantaciju i zbog godina i pridodanih bolesti.

Medicina.hr: Kakvi su kapaciteti za dijalizu u Hrvatskoj?

Dr. J. Ž.: Potrebno je stalno širiti kapacitete. Jer se više ne događa da koliko bolesnika umre da ih se istoliko priključi na dijalizu. Danas umire manje ljudi, pa je sve više osoba koje zahtijevaju dijalizu. Ipak, možemo biti danas zadovoljni dijalizom u Hrvatskoj, jer se ona može pružiti svakom čovjeku kome je potrebna.