Patofiziologija: Organizam se prilagođava gubitku krvi aktivacijom kompenzatornih mehanizama koji povećavaju neurovegetativnu aktivnost, oslobađanje hormona te kontrakciju venskog sustava koji preraspodjeljuje krv zbog održavanja cirkulirajućeg volumena. Ovi se mehanizmi uključuju pri gubitku krvi većem od 15%.
Gubitak veći od 30% dovodi do dekompenzacije s hipotenzijom zbog pada minutnog volumena, do metaboličke acidoze i posljedičnog oštećenja tkiva, te do kome i smrti. Stupanj acidoze pri tom korelira s razvojem šoka.

Klinička slika: Najčešće kliničke slike gastrointestinalnog krvarenja su:

Hematemeza - povraćanje krvavog ili tamnosmeđeg sadržaja, najčešće povezano s krvarenjem iz gornjeg dijela probavnog sustava (proksimalno od Treitzova ligamenta).
Melena - crna, katranasta stolica koja najčešće znači krvarenje iz gornjeg dijela gastrointestinalnog trakta, dakle iz jednjaka, želuca ili dvanaestnika (hemoglobin se pod utjecajem HCl-a pretvori u hematin).
Za pojavu melene potrebno je minimalno oko 60 cm3 krvi u stolici. Može se zamjeniti sa crnom stolicom nakon uzimanja preparata željeza, bizmuta ili određene hrane (borovnica, kupina).
Hematohezija - prolaz svijetlocrvene krvi kroz rektum i u pravilu je znak krvarenja iz donjeg gastrointestinalnog trakta (distalno od Treitzova ligamenta). Može se pojaviti i kod vrlo masivnog krvarenja i iz gornjeg GI trakta.

Podatak o ponovljenom rektalnom krvarenju upućuje na hemeroide, divertikulozu, ili crijevne polipe, promjena kalibra stolice na rak crijeva, bol u trbuhu uz krvarenje na ishemični kolitis, a učestale krvave stolice na upalnu bolest crijeva.

Lokalizacija krvarenja:
Za aktivno zaustavljanje krvarenja nužno je odrediti mjesto krvarenja, leziju iz koje krvari i vrstu krvarenja (arterijsko, vensko, kapilarno). To se postiže različitim dijagnostičkim postupcima:
Ezofagogastroduodenoskopija - kod krvarenja iz gornjeg dijela GI trakta.
Lavaža želuca - uz pomoć nazogastrične sonde je zamjenska metoda za krvarenje iz gornjeg dijela GI trakta.
Anoskopija, rektoskopija i sigmidoskopija - osim digitorektalnog pregleda za pregled donjeg dijela GI trakta; također i kolonoskopija (ima određene prednosti).

Razlozi krvarenja iz gornjeg dijela probavnog trakta (čine 80% svih krvarenja iz GI trakta):

Ulkusi želuca i dvanaestnika - najčešći su uzroci krvarenja iz gornjeg dijela GI trakta (više od 50 %). Najveći broj spontano prestaje krvariti ali kod 15-30 % bolesnika krvarenje se ne zaustavlja ili se ponavlja. U procjeni su bitni dubina i mjesto ulkusa te promjena zahvaćene krvne žile. Žila većeg promjera od 1 mm zbog obilnijeg protoka krvi i višeg tlaka otežano se spontano zatvara.

Erozije - površna oštećenja sluznice koja ne prelaza muskularis mukoze. Najčešće se nalaze u želucu i dvanaestniku, zacijele za nekoliko dana ali mogu biti uzrokom i masivnog krvarenja.

Varikoziteti jednjaka - najčešći su uzrok krvarenja iz jednjaka. Učestalost ponovnog krvarenja je 70% a visoka smrtnost je rezultat uznapredovale bolesti jetre. Ipak, česta su u takvih bolesnika i krvarenja i iz ulkusa ili erozija. Varikoziteti jednjaka nastaju pri portalnom tlaku od 12 mmHg ili višem, što je ujedno i faktor rizika za nastanak krvarenja iz varikoziteta. Krvarenje ovisi i o veličini varikoziteta, kvaliteti vezivnog tkiva i sluznica i o stanju jetre.

Mallory-Weissov sindrom - laceracija u području gastroezofaringealnog spoja nakon povraćanja, s mogućim krvarenjem. Najčešći je kod alkoholičara, ali je moguć i u drugih bolesnika zbog povraćanja, kada nema laceracije, već su prisutne erozije.

Hematobilija - krvarenje iz bilijarnog sustava zbog postojanja vaskularno-bilijarne fistule kao posljedice traume, biopsije jetre, karcinoma, aneurizme jetrene arterije, žučnih kamenaca ili jetrenog apscesa. Manifestira se krvarenjem iz gornjeg dijela GI s kolikama i žuticom.

Neoplazme - uglavnom kod oštećenja veće krvne žile u gornjem GI traktu.

Angiodisplazije, arterijsko-crijevna fistula - rijetko u gornjem GI traktu.

Razlozi krvarenja iz donjeg dijela probavnog trakta:

Hemeroidi - najčešći uzrok krvarenja iz donjeg dijela GI trakta. Krvarenje je intermitentno; najčešće je stolica obložena svježom krvi ali se može pojaviti i masivno krvarenje.

Divertikulsko krvarenje - iznenadno, masivno i bezbolno krvarenje per rektum, najčešće iz desnog kolona. Nastaje zbog višegodišnjeg pritiska stijenke divertikula na arteriju kolona, koja rupturira u lumen divertikula.
Angiodisplazija - krvarenje je najčešće u starijoj dobi u području slijepog i uzlaznog crijeva. Najčešće je kronično, spontano prestaje ali se ponavlja (kolonoskopija,angiografija).

Neoplazije - najčešći su rak debelog crijeva i crijevni polipi. Krvarenje je okultno. (Kolonoskopija, irigografija s dvostrukim kontrastom). Tumori tankog crijeva su teže dostupni pregledu - ide enterokliza, angiografija.

Meckelov divertikul - krvarenje je najčešće u dječjoj ili mladenačkoj dobi i to na mjestu prebačaja želučane sluznice. (Scintigrafija tehnecijem).
Solitarni ulkus rekuma ili cekuma, arterijsko-enterička fistula - rjeđi uzroci krvarenja.

Piše: dr. med. Strahimir Sučić