Definicija
Bol u trbuhu je općeniti naziv za sve bolne osjete i neugodne simptome koje osobe osjećaju u području trbuha. Ovo je jedan od najčešćih simptoma koji pogađaju ljude i zbog kojih se javljaju liječniku. Brojni uzroci mogu izazvati bol u trbuhu te je ispravno tumačenje ovog simptoma veliki izazov svakom liječniku. Ponekad se ni u najpovoljnijim okolnostima, uza sva pomoćna dijagnostička sredstva i uz najveću kliničku vještinu ne može otkriti uzrok boli u trbuhu. Dodatan je problem nemogućnost definicije boli i njene težine jer svaka osoba drugačije reagira i doživljava bol. Djeca teško mogu pokazati gdje ih boli. Pretili i stariji pacijenti bolje podnose bolove u trbuhu, ali teže određuju smještaj boli. Histerični pacijenti često preuveličavaju simptome ili navode nepostojeće tegobe.
Trbušna bol može biti i rezultat konverzivne neuroze, poremećaja u kojem se psihičke tegobe prikazuju kroz tjelesne simptome.

Uzroci boli u trbuhu
Bol u trbuhu je općeniti simptom koji može biti povezan s brojnim stanjima. Neka od njih ne događaju se u samom trbuhu, ali uzrokuju nelagodu u njemu. Neka stanja događaju se u trbušnoj šupljini, ali ne pogađaju probavni sustav koji se najčešće okrivljuje za bol u trbuhu. U drugim slučajevima bol je direktno povezana s događanjima u probavnom traktu.
Jačina boli ne odražava uvijek težinu bolesti ili poremećaja koji uzrokuje bol. Jaka bol u trbuhu može biti povezana s bezazlenim stanjima tipa plinova ili grčeva pri virusnom gastroenteritisu, a relativno blaga bol (ponekad i bez boli) može potjecati od stanja koja ugrožavaju život, kao što su karcinom debelog crijeva ili početak upale crvuljka.
Bol u trbuhu mogu uzrokovati otrovi, infekcija, bolest žučnog sustava, jetrena bolest, bubrežna bolest, infekcije mjehura, menstruacija, ovulacija, ženske i muške spolno-mokraćne bolesti, poremećaji krvnih žila, maligne bolesti, čirevi, pucanje stjenke probavnog sustava, bolest gušterače, kile, ozljede i metaboličke bolesti. Lista uzroka boli u trbuhu toliko je dugačka da je vrlo teško i nabrojati sva stanja u navedenim grupama.

Češći uzroci trbušne boli su:
- alergija na hranu
- aneurizma (pucanje)
- bubrežni kamenci
- cista jajnika
- Crohnova bolest
- Čirevi
- dijabetična ketoacidoza
- dobroćudne izrasline maternice
- embolija ili tromboza
- endometrioza
- gastroezofagealni refluks (GERB)
- herpes zoster
- intolerancija glukoze (nepodnošenje mlijeka)
- iritabilni kolon (sindrom iritabilnog crijeva)
- kila
- kriza srpaste anemije
- konstipacija ili opstipacija (zatvor)
- menstrualni grčevi
- nepotpuna probava hrane
- ozljeda
- parazitske infekcije
- pretjerano nakupljanje plinova
- pretjerani unos fruktoze ili sorbitola
- somatizacija - učestali bolovi u trbuhu kod djece i adolescenata koji reflektiraju psihičke stresove i emocionalne tegobe
- streptokokna upala grla
- torzija testisa
- trbušne kolike dojenčadi do 4 mjeseca
- trovanje hranom (Salmonella, Shigella)
- trovanje olovom i slična stanja
- ujed crne udovice
- upala mišića
- upalna bolest zdjelice
- upala mokraćnog mjehura
- upala pluća (kod djece)
- upala žučnog mjehura i/ili žučni kamenci
- uremija
- virusni gastroenteritis (proljev)

Teške i ozbiljne bolesti koje uzrokuju bol u trbuhu su:
- karcinom jajnika
- karcinom debelog crijeva ili drugi trbušni karcinomi

Hitni slučajevi s boli u trbuhu:
- jaka trbušna bol s povraćanjem i vrućicom može ukazivati na upalu crvuljka (apendicitis), upalu žučnog mjehura ili komplikacije divertikulitisa
- trbušna bol, mučnina i napuhanost trbuha mogu ukazivati na zapreku u probavnom sustavu (opstrukcija)
- trbušna bol praćena tvrdom, ukočenom trbušnom stjenkom najčešće ukazuje na upalu potrbušnice, peritonitis, zbog širenja infekcije po trbušnoj šupljini ili pucanja nekog trbušnog organa
- trbušna bol praćena krvavom stolicom, povraćanjem krvi ili probavno krvarenje bez obzira na uzrok može biti opasno
- trajna bol u gornjem dijelu trbuha s povraćanjem može ukazivati na upalu gušterače
- bol oko pupka pa u donjem desnom kvadrantu trbuha praćena mučninom, vručicom i povraćanjem može ukazivati na upalu crvuljka
- povremena trbušna bol kod djeteta koje privlači koljena prsima i plače može ukazivati na intususcepciju (uvlačenje jednog dijela crijeva u drugi)
- disecirajuća abdominalna aneurizma

Dijagnoza
Trbušne bolesti koje su toliko hitne da je potrebno preskočiti propisnu obradu vrlo su rijetke. Jedino se bolesnici s obilnim krvarenjem moraju odmah voditi u operacijsku dvoranu. U slučaju obilnih krvarenja nema kontraindikacije za kirurški zahvat.
Kod slučajeva nagle boli u trbuhu dijagnoza se relativno brzo i uspješno postavlja, za razliku od dugotrajnih, kroničnih bolova.
U dijagnostičkom postupku ništa ne može zamijeniti temeljitu anamnezu, odnosno temeljito propitivanje raznoraznih informacija o bolesniku, dosadašnjim bolestima, obiteljskim bolestima, trenutnim tegobama te njegovim funkcijama i navikama. Potrebne su informacije o nastupu simptoma, trajanju bolova (minute, sati, dani, tjedni pa čak i mjeseci), smještaju boli, vrsti boli (tupa, oštra, režuća, paleća, grčevita, povremena,…), jačini boli i povezanosti s normalnim funkcijama (kao što je menstruacija i ovulacija). Smještaj boli i kronologija vrlo su važni za postavljanje dijagnoze. Liječnik će propitivanjem bolesnika pokušati ustanoviti prisutnost drugih simptoma kao što su vrućica, umor, opće loše stanje, mučnina, povraćanje, krvarenje, promjene stolice itd. Kod djece produženi neobjašnjeni plač (često zbog tzv. trbušnih kolika) može biti uzrokovan trbušnim bolovima koji završavaju prolaskom plinova ili stolice. Kolike su obično gore navečer i po noći, a olakšanje se često postiže ljuljanjem i laganom masažom trbuha.

Liječnik će trebati odgovore na slijedeća pitanja:
- je li bolan cijeli trbuh ili samo jedno mjesto
- gdje je bol najjača
- je li se bol premještala
- kvaliteta boli (jaka, srednja ili blaga, oštra, grčevita, trajna ili povremena,…)

- vremenski uzorak:
- je li bol probudila bolesnika u noći
- je li sličnih bolova bilo ranije
- koliko dugo traju epizode boli
- svako koliko se bol javlja
- koliko dugo traju takve tegobe (dana, tjedana, mjeseci)
- javlja li se bol odmah nakon obroka ili par sati nakon obroka
- pojačava li se bol
- nastaje li naglo
- je li bol povezana s menstruacijom

- širenje boli:
- širi li se bol u leđa
- širi li se bol u desno rame
- širi li se bol kroz sredinu leđa
- širi li se bol u prepone, stražnjicu, noge

- otežavajući čimbenici:
- je li bol jača pri ležanju na leđima
- pojačava li se bol nakon jedenja ili pijenja
- pojačava li se bol nakon jedenja masne hrane
- pojačava li se bol nakon pijenja mlijeka i jedenja mliječnih proizvoda
- pojačava li se bol nakon konzumacije alkohola
- pojačava li se bol nakon gladovanja
- pojačava li se bol nakon stresa
- pojačava li se bol nakon pretjeranog fizičkog napora

- olakšavajući čimbenici:
- je li bol slabija (prestaje) nakon hranjenja
- je li bol slabija (prestaje) nakon velike nužde
- je li bol slabija (prestaje) nakon uzimanja mlijeka ili antacida (olakšava li ovo bol unutar nekoliko minuta?)
- je li bol slabija (prestaje) nakon prestanka uzimanja mlijeka/mliječnih proizvoda

- lijekovi:
- koje lijekove bolesnik uzima
- jesu li nekakvi lijekovi nedavno promijenjeni

- ostalo:
- je li nedavno doživljena ozljeda
- je li bolesnica trudna
- koji se drugi simptomi javljaju u isto vrijeme (vrućica, povraćanje, proljev, otežano disanje, krv u stolici, povraćanje krvi,…)

Tijekom pregleda liječnik će pokušati utvrditi je li bol smještena u jednom području ili po cijelom trbuhu te je li povezana s upalom potrbušnice. Ako se nađu simptomi koji ukazuju na upalu potrbušnice (tvrd i ukočen trbuh) bol u trbuhu se može klasificirati kao Ťakutni abdomenť, što često zahtijeva hitnu kiruršku intervenciju. Prilikom pregleda već i obično promatranje npr. lica, položaja u krevetu i disanja može pružiti liječniku vrijedne podatke.
Vaginalni i rektalni pregled trebali bi biti uključeni u obradu bolesnika s trbušnom boli. Bolnost tijekom pregleda male zdjelice, vaginalnog ili rektalnog pregleda upućuje na važna kirurška stanja kao što su puknuti crvuljak (perforirani apenidicitis), divertikulitis, torkvirana cista jajnika i mnoga druga.
Prije je velika pozornost usmjeravana slušanju probavnih zvukova stetoskopom te procjeni njihove kvalitete i učestalosti, međutim utvrđeno je kako auskultacija daje vrlo malo korisnih podataka u dijagnostičkom postupku pa ova pretraga više nije toliko bitna.
Procjena ravnoteže tekućine u organizmu vrlo je važna jer kod dehidriranog bolesnika treba odmah započeti nadoknadu tekućine. Procjena hidracije provodi se pregledom bolesnika te laboratorijskim pretragama krvi i mokraće.
Laboratorijske pretrage su važne u dijagnostičkom postupku iako rijetko ukazuju na dijagnozu. Povišeni leukociti mogu se naći kod pucanja šupljih trbušnih organa, upali gušterače, upali žučnog mjehura, upalnoj bolesti zdjelice i slično.
Pretraga mokraće važna je za procjenu ravnoteže tekućine te za dijagnozu bubrežne bolesti, dijabetesa ili bolesti mokraćnog sustava.
Stolica se može testirati na prisutnost krvi te na parazite.
Rendgenska snimka trbuha će pokazati crijevnu zapreku (opstrukciju), puknuti čir. Snimanje probavnog sustava kontrastom, barijevom kašom ili vodotopivim kontrastom može se obaviti ako je potrebno.
Ultrazvučna pretraga je jeftina i dostupna te se njome mogu prikazati prošireni žučnjak, žučni vodovi i gušteračni vodovi, kamenci u žučnjaku i bubrezima, povećani jajnici, izvanmaternična trudnoća ili normalna trudnoća.
Endoskopija (gastroskopija) je pretraga kojom se optičkim instrumentom promatra unutrašnjost jednjaka, želuca i dvanaesnika.
Laparoskopija je pretraga kojom se optičkim instrumentom ulazi u trbušnu šupljinu i kamerom snima trbušni sadržaj koji se prikazuje na velikom monitoru. Tako se direktno prikazuje sadržaj trbuha i uočavaju promjene na organima. Može se napraviti ispiranje (lavaža) trbušne šupljine kako bi se utvrdila prisutnost gnoja ili krvi.
Radioizotopske pretrage, kompjutorska tomografija (CT) i magnetska rezonancija (MR) skupe su pretrage koje se ne rade rutinski, ali mogu pomoći u postavljanju dijagnoze kod složenih slučajeva.

Liječenje
Bol u trbuhu liječi se ovisno o uzroku. Ukoliko bolesnik zna koji je uzrok bolova, treba postupiti u skladu s liječnikovim uputama. U drugim slučajevima javlja se liječniku gdje se nakon obrade određuju terapijske mjere. Ponekad, kad se radi o blažim bolovima pomaže odmaranje, ležanje sa skupljenim nogama te uzimanje tekućine. Lijekove nije preporuljivo uzimati bez preporuke liječnika jer mogu maskirati neko ozbiljno stanje te se bolesniku nakon dolaska u medicinsku ustanovu stvarna bolest teže dijagnosticira i nepotrebno se odgađa liječenje.

Kad se javiti liječniku
Iako je bol u trbuhu jedan od najčešćih simptoma koji bolesnika dovode k liječniku, općenite smjernice za traženje medicinske pomoći su slijedeće:
Javiti se liječniku ako je:
- bol vrlo jaka
- bol uslijedila nakon ozljede trbuha
- bol tijekom trudnoće (ili moguće trudnoće)
- bol traje duže vrijeme
- bol je praćena drugim simptomima: vrućica, povraćanje, mučnina, gubitak apetita
- bol praćena krvarenjem iz bilo kojeg dijela probavnog sustava (povraćanje krvi, krvava stolica)
- trbuh bolan na dodir ili tvrd

Autor: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Boyle JT, Hamel-Lambert J. Biopsychosocial issues in functional abdominal pain. Pediatr Ann. 2001 Jan;30(1):32-40.
2. Gajic O, Urrutia LE, Sewani H, Schroeder DR, Cullinane DC, Peters SG. Acute abdomen in the medical intensive care unit. Crit Care Med. 2002 Jun;30(6):1187-90.
3. Gschossmann JM, Hauser W, Wesselmann U, Holtmann G. Diagnostic criteria and therapeutic strategies of abdominal pain syndromes. Schmerz. 2002 Dec;16(6):476-80.
4. Jones R. Commentary: Functional abdominal pain: another unexplained physical symptom. Int J Epidemiol. 2002 Dec;31(6):1225-6.
5. Kirschner BS. Management of abdominal pain. Pediatr Ann. 2001 Jan;30(1):12-3.
6. Levy J. Gastroesophageal reflux and other causes of abdominal pain. Pediatr Ann. 2001 Jan;30(1):42-7.
7. Moreno-Osset E. To be or not to be of irritable bowel syndrome. Med Clin (Barc). 2001 Sep 15;117(7):257-9.
8. Schietroma M, Carlei F, Altilia F, Carloni A, Mattucci S, Agnifili A, Maira E, Antonellis M. The role of laparoscopic adhesiolysis in chronic abdominal pain. Minerva Chir. 2001 Oct;56(5):461-5.
9. Sood A, Midha V, Sood N. Pain in abdomen--do not forget lead poisoning. Indian J Gastroenterol. 2002 Nov-Dec;21(6):225-6.
10. Thomsen T, Brown DF, Nadel ES. Abdominal pain in first trimester pregnancy. J Emerg Med. 2003 Jan;24(1):55-8.
11. Vogt DP. Gallbladder disease: an update on diagnosis and treatment.
Cleve Clin J Med. 2002 Dec;69(12):977-84.
12. Zimmermann PG. Assessment of Abdominal Pain in School-Age Children.J Sch Nurs. 2003 Feb;19(1):4-10.
13. Zimmermann PG. Triaging lower abdominal pain. RN. 2002 Dec;65(12):52-7.