Ovaj tekst ne želi i sigurno ne može nadomjestiti sve knjige i tekstove koji su pisani o EKG-u, ali može razjasniti neke osnovne pojmove, oblike, načela i mehanizme nastanka otisaka crne tinte na milimetarskom papiru koje nazivamo EKG ili elektrokardiogram.

Definicija
Elektrokardiogram je grafički zapis električnih potencijala nastalih u srcu. EKG je jedna od najstarijih dijagnostičkih metoda u kardiologiji, koja do danas ne samo da nije izgubila na važnosti (dolaskom novijih metoda), već postaje sve raširenija i praktički nezamjenjiva u dijagnostici mnogih srčanih (ali i drugih) bolesti.

Anatomija i fiziologija
Da bi razumjeli logiku EKG-a moramo biti upućeni u strukturu provodnog sustava srca i mehanizam nastanka izbijanja i provođenja električnih impulsa.
Tri komponente imaju ulogu u nastanku električnog impulsa koji se širi kroz srce:
1. predvodnički dio - obično u sinusnom atrijskom čvoru koji se nalazi u desnoj pretklijetci (atriju). Odavde počinje električni impuls.
2. provodni dio - srčane stanice s karakteristikom brzog provođenja električnog impulsa. Sastoji se od internodalnih putova (spajaju sinusno atrijski čvor s atrioventrikulskim čvorom), atrioventrikulskog čvora (električni spoj između pretklijetki i klijetki) te Hisova snopa koji se grana na lijevu i desnu granu, podražujući na taj način lijevu i desnu klijetku (ventrikul).
3. tkivo srčanog mišića koje se kao reakcija na putujući električni podražaj skraćuje i na taj način dovodi do srčane kontrakcije.
Upravo ovaj posljednji korak (kontrakcija srčanog mišića, ali i relaksacija) stvara dovoljno velik električni potencijal koji možemo zamijetiti i registrirati vanjskim mjerenjem, odnosno EKG-om.

Uređaj
Elektrokardiogram se snima pomoću uređaja kojeg zovemo elektrokardiograf.
Da bi se bioelektrični potencijala kojeg stvara srčani mišić, svojom kontrakcijom i relaksacijom, mogao registrirati potrebno ga je elektronski pojačati. Princip rada elektrokardiografskog uređaja je da žica koja se nalazi u elektromagnetskom polju oscilira kada kroz nju teče struja koja je odraz srčane električne aktivnosti. Žica koja oscilira na svom vrhu ima pisaljku na tintu ili se oscilacije snimaju na fotografski papir. EKG se obično snima na papiru podijeljenom u polja veličine 1mm2. Kako se papir u uređaju kreće brzinom od najčešće 25mm/s jedan milimetar odgovara vremenskom periodu od 0,04s dok razmak između dvije podebljane linije iznosi 5mm ili 0,20s.
Standardni EKG snima 12 odvoda koji predstavljaju razlike električnih potencijala između pojedinih elektroda postavljenih na površinu tijela. Snimaju se tri standardna (I, II, III), tri unipolarna (aVR, aVL, aVF) i šest prekordijalnih (V1 - V6) odvoda.

Izgled normalnog EKG-a
Normalni EKG ima karakteristične valove i zupce koji se označavaju abecedno slovima počevši od slova P a završavaju sa slovom U.
P-val predstavlja depolarizaciju atrija (pretklijetke).
QRS-kompleks ocrtava depolarizacjiu ventrikula (klijetke).
ST-segment je dio krivulje između kraja QRS i početka T-vala a predstavlja trajanje depolariziranog stanja ventrikula.
T-val označava repolarizaciju ventrikula.
U-val označava period u kojem je klijetka najpodražljivija.

Slika: Izgled normalnog EKG-a

Izgled normalnog EKG-a nije univerzalan, mnogi vanjski utjecaji mogu imati utjecaja na izgled EKG-a. Strah, hiperventilacija, pušenje, pijenje hladne tekućine i uzimanje različitih lijekova mogu bitno promijeniti izgled EKG-a kod zdrave osobe. Upravo iz ovog razloga bilo kakvu dijagnozu srčanih bolesti nije moguće donijeti na temelju samog EKG-a. Ipak ukoliko se EKG promatra unutar kliničke slike, fizikalnog statusa bolesnika i ostalih dijagnostičkih pretraga, dobiveni podaci mogu biti krucijalni.

Na što obratiti pažnju kada gledamo EKG?
Nakon prvog pogleda na EKG najčešće smo zbunjeni izgledom valova i zubaca. Iz ovog razloga ali i zbog mogućnosti da nam neka bitna promjena EKG-a promakne najbolje je pri promatranju biti metodičan.
1. Frekvencija - određuje se tako da se 300 podjeli sa brojem velikih kvadratića u jednom R-R intervalu.
2. Ritam - normalno su razmaci između pojedinih R-ova jednaki. Ovo nije slučaj ukoliko postoje poremećaji srčanog ritma kao atrijska fibrilacija, atrijska undulacija, ekstrasistole, itd.
3. Električna osovina - srednja električna os je zbroj svih pojedinih ventrikulnih električnih sila pri depolarizaciji. Normalno leži između -30 i +90 stupnjeva (nulta linija je usmjerena prema lijevom ramenu). Električna os može biti u lijevoj (manje od -30o) i desnoj (više od +90o) devijaciji.
4. P-val - normalno se nalazi ispred svakog QRS-kompleksa. Nedostaje kod atrijske fibrilacije, nodalnog ritma, itd. P-val može biti i promijenjena izgleda: dvostruki vrh, izrazito uzdignut, itd.
5. PR-interval - od starta P-vala do početka QRS-kompleksa, normalnog trajanja između 0,12 i 0,20s. Duži PR-interval govori za smetnje atrioventrikulnog provođenja, kraći PR-interval može biti posljedica brzog provođenja kroz akcesorne putove provođenja (Wolff-Parkinson-White sindrom).
6. QRS-kompleks - normalno traje manje od 0,12s (tri mala kvadratića), ukoliko je produžen moguć je defekt ventrikularnog provođenja (blokovi grana Hisova snopa). Visok QRS sugerira hipertrofiju ventrikula. Normalan Q-zubac je uži od 0,04s i manji od 1/3 visine cjelokupnog QRS-a, ukoliko je veći od tih vrijednosti patološki je znak i najčešće označava preboljeli infarkt miokarda.
7. QT-interval - od starta QRS-a do kraja T-vala, trajanje mu varira ovisno u frekvenciji. Produžen je kod raznih stanja kao: infarkt miokarda, bradikardija, elektrolitni poremećaji, utjecaj lijekova, itd.
8. ST-segment - obično u izoelektričnoj liniji, elevacija ili depresija ST spojnice govori za infarkt ili ishemiju.
9. T-val - patološki ukoliko je obrnut (vrh prema dole) u I, II, i V4 - V6 odvodima. Visok i špicast T-val nalazimo kod povišene koncentracije kalija u plazmi, a nizak spušten u niskoj koncentraciji kalija u plazmi.

Abnormalnosti u EKG-u
1. sinusna tahikardija - sinusni ritam brži od 100/min, mogu je uzrokovati emocije, napor, bol, infekcije, zatajenje srca, plućna embolija, perikarditis, hipertireoza, kofein, nikotin, itd.
2. sinusna bradikardija - sinusni ritam sporiji od 60/min, uzroci: dobra fizička kondicija, sindrom bolesnog sinusnog čvora, infarkt miokarda, lijekovi (npr. beta-blokatori), hipotireoza, itd.
3. atrijska fibrilacija - apsolutno nepravilan srčani ritam, s nedostatkom P-valova ali s postojanjem tzv. F-valova visoke frekvencije (350 - 600/min). Uzroci: ishemična bolest srca, hipertireoza, mitralna stenoza, alkohol, itd.
4. atrioventrikulski blokovi - zapreke provođenja električnog impulsa iz atrija u ventrikul. Postoje tri stupnja ovisno o težini poremećaja provođenja, karakterizirani su produljenjem PR-intervala ili potpunom nepovezanošću P-valova i ventrikulskih kompleksa (QRS).
5. elevacija (podizanje) ST-segmenta - uzroci: akutni infarkt miokarda, Prinzmetalova angina, aneurizma lijevog ventrikula, akutni perikarditis.
6. depresija (spuštanje) ST-segmenta - uzroci: ishemija, predoziranje digitalisom.
7. inverzija T-valova - normalna pojava u nekim odvodima, ostali uzroci: ishemija, hipertrofija lijevog ventrikula, plućna embolija, poremećaji intraventrikularnog provođenja, itd.
8. ventrikularna hipertrofija - nema jednog sigurnog pokazatelja, već je potrebno uzeti u obzir položaj električne osi, izgled QRS-kompleksa, i položaj ST-segmenta. Suspektna hipertrofija lijevog ventrikula ukoliko je R-zubac u V6 veći od 25mm ili ukoliko je zbroj R-zupca u V6 i S-zupca u V1 veći od 35mm. Suspektna je hipertrofija desnog ventrikula kada je dominantan R-zubac u V1, obrnuti T-valovi u V1 - V3, i duboki S-zubac u V6.

Literatura:
1. Longmore M, Wilkinson I: ˝Oxford handbook of clinical medicine˝ fifth edition.
2. Vrhovac B i suradnici: ˝Interna medicina˝ 1997, drugo promijenjeno i dopunjeno izdanje.
3. Tinsley R. Harrison: ˝Principi interne medicine˝ prvo hrvatsko izdanje.
4. Zijad Duraković i suradnici: ˝Elektrokardiogram za studente i liječnike˝ Medicinska biblioteka, Zagreb 1993.
5. Zvonko Rumboldt: ˝Praktikum interne medicine˝ Opća bolnica Split, jedinica za znanstveni rad, 1985.