Definicija
Neurodermitis ili atopijski dermatitis je čest oblik upale kože koji se obično javlja u osoba sklonih alergijama, a pogađa 10-20% djece širom svijeta. Dugotrajna je bolest čiji simptomi se nakon smirivanja često ponovno javljaju. Uobičajeni su simptomi svrbež i suhi ljuskavi osip na koži koji može prijeći u male mjehure, kraste ili zadebljanja kože. Bolest ne ugrožava život. Sve češće se javlja u razvijenom svijetu i predstavlja značajan uzrok pobola djece. Većina djece s ovom bolesti imaju visoke vrijednosti imunoglobulina E te popratnu astmu. Točan uzrok bolesti je nepoznat, a nasljednost ima važnu ulogu. Smatra se kako je bolest rezultat međudjelovanja između nasljeđa, okoline, farmakoloških abnormalnosti, poremećaja kožne barijere i imunoloških čimbenika.

Nazivlje
Neurodermitis se još naziva atopijski dermatitis, atopijski ekcem, endogeni ekcem.
Engleski nazivi: neurodermatitis, atopic dermatitis, atopic eczema, endogen eczema

Dob
Bolest najčešće počinje u djetinjstvu, ali može se javiti u svakoj životnoj dobi. Prosječno 60% pacijenata ima prvu pojavu bolesti do prve, a 90% do pete godine života. Simptomi variraju ovisno o dobi.

Spol
Bolest se javlja podjednako kod muškaraca i žena. Žene imaju lošiju prognozu bolesti.

Uzrok
Točan uzrok bolesti nije poznat, a pretpostavlja se kako u nastanku bolesti određenu ulogu ima alergija, kemikalije i drugi iritansi koji uzrokuju nastanak osipa. Bolest se češće javlja u određenim obiteljima; rodbina oboljelog ima neurodermitis, alergijski konjunktivitis, rinitis, astmu, mukozni kolitis, odnosno bolesti s alergijskom komponentom (atopija) u dvije trećine slučajeva. Preosjetljivost na mlijeko, naranče, čokoladu ili drugu hranu može otežati simptome neurodermitisa.
Trenutno su dominantne teorije o poremećaju imunološkog sustava.

Podjela
Prema vremenu prvog javljanja razlikujemo:
- dojenački neurodermitis (javlja se u prvih 12 mjeseci života)
- neurodermitis dječje dobi
- neurodermitis odrasle dobi

Simptomi
Bolest se većinom javlja u dojenačkoj dobi i najčešći je simptom dugotrajni osip koji ne prolazi uporabom raznih lijekova, povremeno pojačavanje i slabljenje osipa te suha koža od rođenja. Postoji intenzivan svrbež. Kožne promjene obično se javljaju simetrično na licu, vratu, šakama. Kod odraslih su zahvaćeni udovi, osobito pregibne jame koljena i lakta. Bolest može zahvaćati cijelo tijelo, češće u djetinjstvu nego kod odraslih, a čak i akad su tipični simptomi ograničeni ostala koža je suha i osjetljiva. Na vlasištu se nalaze tipične promjene - bjelkaste nakupine ljuskica kože koje se kod djece nazivaju tjemenica ili mliječna krasta. Nokti su krhki, isprugani, a moguća je tvrdokorna infekcija kože oko nokta.
Nalaz na koži ovisi o stadiju bolesti. Zahvaćena je koža suha. U akutnom stadiju nalaze se erozije kože iz kojih curi bistra tekućina ili se na crvenoj koži vide uzdignute crvene promjene (papule) i mjehuri koji svrbe. U subakutnom stadiju vidi se perutanje, oguljene papule ili plakovi (naslage) na crvenoj koži. U kroničnom stadiju nalazimo otvrdnuće kože (lihenifikacija) i promjene pigmentacije (zahvaćena je kože svjetlija ili tamnija) s izgrebanim papulama ili čvorovima.
Kožne promjene mogu biti sekundarno upaljene zbog grebanja, oštećenja kože i prodora bakterija. Inficirane kožne promjene imaju žutu krastu, znakove crvenila i gnojenja te izraženo vlaženje.
Osip je često blaži u toplijim dijelovima godine te se pogoršava u jesen i zimi.
Malim bolesnici mogu oboljeti od alergijske astme te ponekad u takvim slučajevima neurodermitis prestaje.
Ostala obilježja:
- ichtyosis vulgaris javlja se u trećine pacijenata oboljelih od neurodermitisa, a karakteristike ovog poremećaja su pruge na dlanovima i tabanima te ljuštenje kože poput riblje, oosbito na potkoljenicama
- keratosis pilaris obilježena je uzdigutim folikulima dlaka na nadlakticama, stražnjici i prednjem dijelu bokova
- upala kože (dermatitis) šake i stopala kod odraslih može biti jedini simptom bolesti. Često puca koža na dlanovima, prstima i stopalima
- keratokonus, stožasti oblik rožnice oka, se javlja u teškim slučajevima bolesti, a može se razviti u drugom ili trećem desetljeću života
- crvenilo (eritem) lica
- bljedilo oko usta
- brazda ispod oka (Dennie-Morgan linija)
- suha koža
- pojačane brazde na dlanovima
- pityriasis alba (područja bez pigmenta na licu i ramenima)

Provocirajući čimbenici
Iako je točan uzrok bolesti nepoznat uočeno je postojanje provocirajućih čimbenika koji pogoršavaju bolest. Sve što isušuje kožu može dovesti do pogoršanja ili izbijanja kožnih promjena: pretjerano kupanje i tuširanje, lizanje usana, znojenje, plivanje.
Kontakt s nekim otapalima, omekšivačima vode te određenim vrstama deterdženata, dezodoransa, kozmetike i sapuna može djelovati nepovoljno. Vrlo topla ili hladna temperatura, vunena ili gruba odjeća te neprikladna odjeća koja se trlja o kožu i nadražuje je također uzrokuju probleme. Pretjerana ili produžena izloženost toplini pogoršava bolest, a primjeri su vruće kupke ili tuširanje, odijevanje previše odjeće, uporaba električnih deka ili jakog grijanja te izloženost velikoj vlazi. Emocionalni stresovi i izloženost duhanskog dimu nepovoljno djeluju na simptome bolesti. Uloga alergena također je bitna i tu se spominju kućna prašina (grinje), perje, životinjska dlaka i pelud, a od hrane (nutritivni alergeni) jaja, mlijeko, orasi, bajami, lješnjaci i agrumi (naranča, mandarina, limun, kivi).

Kućni ljubimci i razvoj neurodermitisa u ranom djetinjstvu
Istraživanja pokazuju kako je učestalost neurodermitisa značajno manja kod djece koja tijekom prve i druge godine života imaju kućne ljubimce. Kućni ljubimci predstavljaju nedovoljno definiran okolišni čimbenik koji, pretpostavlja se, djeluje na sazrijevanje imunološkog sustava i tako djeluje zaštitno protiv razvoja atopijskog dermatitisa.

Dijagnoza
Bolest se prepoznaje temeljem simptoma, tijeka bolesti, informacija o alergijskim sklonostima bolesnika i članova obitelji, pregledom bolesnika te ograničenim brojem testova. Laboratorijski testovi nisu od velike pomoći za dijagnosticiranje neurodermitisa, ali pomažu jer isključuju druge bolesti. Razina imunoglobulina E obično je povišena. Može se provesti alergološko testiranje kod djece starije od godine dana. Provode se
- PRICK test sa standardiziranim alergenima (nutritivni i inhalacijski alergeni) kod kojeg se na kožu bolesnika kapne otopina s alergenom te zatim lancetom napravi ubod, odnosno oštećenje kože
- TRUE test u obliku flastera zalijepljenih na kožu s uklopljenim standardiziranim alergenom za kontaktne alergije
Biopsijom kože (uzimanjem komadića kože koji se mikroskopski analizira) nalazi se odebljali i pretjerano orožnjeli površinski sloj kože (epidermis) te upalne promjene oko krvnih žila u donjem dijelu kože (dermis).

Diferencijalna dijagnoza
Stanja sa sličnim simptomima na koja treba pomišljati te ih u dijagnostičkom postupku isključiti su:
- kontaktni dermatitis
- eksfolijativni dermatitis
- svrab (scabies)
- ataksija-teleangektazija sindrom
- histiocitoza X
- lichen simplex chronicus
- osjetljivost na svjetlo (fotosenzitivne reakcije)
- psorijaza
- Wiskott-Aldrich sindrom
- seboroični dermatitis
- ichtyosis vulgaris

Liječenje
Za bolest ne postoji specifični lijek čijom će primjenom bolest nestati. Cilj simptomatskog liječenja je spriječiti nastanak suhe kože, ublažiti svrbež i kontrolirati osip. Potrebno je postaviti ispravnu dijagnozu, educirati pacijenta, liječiti akutna izbijanja bolesti i komplikacije te izbjegavati provocirajuće čimbenike. Kad nastane sekundarna infekcija kožnih promjena potrebna je antibiotska terapija i mjere kontrole upale.
Iako za bolest nema definitivna lijeka potrebno je bolesnicima naglasiti važnost mjera kojima se bolest može držati kontrolom te izbjeći ponovna izbijanja simptoma. Bolesnici se trebaju kupati ili tuširati vrlo kratko uz uporabu posebnih sapuna i šampona i koristeći mlaku vodu. Zimi se preporučuje kupanje svako drugi dan. Masne kreme ili hidratantne kreme za vlaženje kože trebaju se mazati u većim količinama, osobito zimi i nakon kupanja/tuširanja.
Alergijska komponenta bolesti rješava se uklanjanjem alergena iz vanjske sredine ako je alergen poznat. Ako to nije moguće provest će se specifična hiposenzibilizacija na temelju alergološkog testiranja (smanjenje osjetljivosti na alergen) i tako smanjiti ili potpuno suzbiti alergijska reakcija. Hiposenzibilizacija najviše uspjeha pokazuje ako su provocirajući čimbenici pelud i grinje, dok alergene iz hrane ili životinje treba samo izbjegavati. Ako je alergen na radnom mjestu poneki ga bolesnik mora mijenjati, ali na novom radnom mjestu je također moguća senzibilizacija na drugi alergen jer uzrok alergije bolesnik nosi u sebi. Ako se alergen ne može otkriti može se provesti nespecifična hiposenzibilizacija injekcijama histamina.
Akutna izbijanja simptoma liječe se lokalnim kortikosteroidnim pripravcima. Kortikosteroidi su lijekovi s brojnim nuspojavama (propadanje kože, gubitak pigmenta, strije, širenje i pucanje kapilara, stanjenje kože itd.) te ih je potrebno oprezno upotrebljavati, osobito kod djece. Učestalost proširenih kapilara (teleangiektazije) na obrazima veća je kod pacijenata kod kojih bolest duže traje te koji stavljaju više od 20 g kortikosteroida na lice tijekom perioda od 6 mjeseci. Srednje i visoko potentne kortikosteroide ne bi trebalo stavljati na lice i vrat zbog ovih potencijalnih nuspojava. Većina pacijenata može uspješno kontrolirati svoju bolest lokalnim koritkosteroidima, međutim oko 7% dojenčadi, 10% male djece i 19% adolescenata i odraslih usprkos ovakvoj terapiji imaju teško stanje bolesti ili izbijanja simptoma iako su liječeni većim dozama. Kortikosteroidi se mogu primjenjivati u obliku:
- masti - zadržavaju veći udio vode u koži uz najmanji udio potencijalno štetnih aditiva i prezervativa. Nekim bolesnicima smeta što su jako masne te ih teško podnose
- losioni - u koži zadržavaju manje vode nego masti. Osobito su korisni na dlakavim područjima tijela
- osobama s jakom upalom i kapanjem iz kožnih promjena mogu se dati na usta pripravci kortikosteroida kroz sedam dana, a nakon što se promjene počnu sušiti potrebno je prijeći na lokalne koritkosteroide

Za kontrolu svrbeža mnogi liječnici preporučuju antihistaminike. Sedacijsko djelovanje tih lijekova tu je važno jer se bolesnici često češću tijekom noći pa ovi lijekovi smanjuju tu pojavu smirivanjem pacijenta. Budući svrbež produžuje trajanje osipa svaka mjera za njegovo smanjenje ublažava bolest.
Katkad i promjena klimatske sredine povoljno utječe na nestanak alergije, a temelji se na zapažanju da se bolest pogoršava u hladnijem dijelu godine. Istraživanja su pokazala učinkovitost helioterapije u liječenju srednjih i teških oblika neurodermitisa. Helioterapija je liječenje svjetlosnom sunčevom energijom. Nakon dvotjedne helioterapije bolesnici pokazuju značajno poboljšanje zdravstvenog statusa i kvalitete života te smanjuju dozu lokalnih kortikosteroida. Dvotjedna terapija pokazala se dostatnom za ovakav učinak.
Uvođenjem novih lijekova, takrolimus i pimekrolimus, koji lokalnim djelovanjem mijenjaju imunološki sustav (imunomodulatori) počela je nova era u liiječenju neurodermitisa. Znanje o razvoju bolesti i imunološkim poremećajima svakodnevno se povećava. I lijekovi iz obitelji glukokortikoida kao retinoidi i vitamin D djeluju na imunološki sustav i anti-ekcematozno.

Opće preporuke za bolju kontrolu bolesti su:
- smanjiti stres, ako je moguće
- izbjegavati provocirajuće čimbenike koji pogoršavaju simptome i uzrokuju svrbež
- koristiti rukavice pri kontaktu s nadražljivim tvarima
- ne kupati/tuširati se prečesto i ne koristiti vruću vodu
- ukoliko se mora koristiti sapun preporučljivi su oni bez mirisa koji vlaže kožu kao DoveTM ili NeutrogenaTM te sredstva za čišćenje koja ne sadrže sapun
- mokru kožu obrisati nježnim dodirima ručnika, ne trljanjem
- upotrebljavati kreme bez mirisa i alkohola
- smanjiti znojenje
- umjereno izlaganje suncu
- vlaženje zraka u kući
- pokušati temperaturu i vlažnost zraka u kući održavati uvijek istima
- piti mnogo tekućine
- izbjegavati češanje kože

Optimalno liječenje neurodermitisa u prvoj godini života
Kako bi se neurodermitis dojenčadi uspješno liječio potrebno je raspolagati podacima o povećanju učestalosti ove bolesti, vrlo čestom javljanju alergija na hranu te povećanju učestalosti višestrukih alergija koje se često razvijaju u astmu. Liječenje neurodermitisa u prvoj godini života temelji se na spoznajama o funkcioniranju imunološkog sustava u ovom periodu života - budući u prvih šest mjeseci ne postoji ravnoteža imunoloških stanica stvara se ˝prozor˝ u kojem postroji mogućnost razvoja preosjetljivosti. Prevencija u djece s visokim rizikom (atopija u obitelji) podrazumijeva izbjegavanje izlaganju provocirajućim čimbenicima (duhanskom dimu i hlapljivim organskim tvarima), dojenje ili hranjenje hipoalergenim formulama koje se sastoje od hidroliziranih proteina soje ili hidrolizatima kazeina. Četiri situacije zahtijevaju prehranu nadomjecima aminokiselina: izostanak napredovanja, teški atopijski dermatitis, sindrom višestrukih alergija na hranu i alergija na hidrolizate. Ponovno uvođenje obične hrane ne smije se puno odgađati kako bi se probavni sustav navikao podnositi je. Za to je potrebno pratiti klinički razvoj, jačinu preosjetljivosti i napraviti test uvođenja hrane. Cilj liječenja u ovoj dobi jest oporavak općeg ekcema, poboljšanje kvalitete življenja, sprječavanje sepse koja može biti po život opasna komplikacija, a i drugih komplikacija te što brži povratak normalnoj prehrani. Izbjegavanjem duhanskog dima i ostalih alergena u prvoj godini života smanjuje se učestalost kasnijeg razvoja astme.

Kada se javiti liječniku
Posjeta liječniku potrebna je na početku bolesti kad se postavlja dijagnoza, a nakon toga kad bolesnik propisanim lijekovima ne može kontrolirati simptome, kad se osip širi ili postaje gori te ako se razvije infekcija (znaci infekcije su crvenilo, bol, stvaranje gnoja). Liječenjem ove bolesti bave se dermatolog i obiteljski liječnik.

Komplikacije
Zbog češanja i pucanja kože javljaju se sekundarne infekcije. Na infekciju kožnih promjena treba posumnjati ako bolesnik ima vrućicu, crvenilo kože ili žute kraste na promjenama.
Herpetični ekcem nastaje kad se kožne promjene neurodermitisa inficiraju herpes simplex virusom. Na ovo stanje treba posumnjati ako se razviju mjehuri na koži uz vrućicu.
Eksfolijativni dermatitis je komplikacija koja obično zahtijeva bolničko liječenje.
Katarakta se češće javlja kod ovih bolesnika.
Atrofija kože i strije povezane su s liječenjem kortikosteroidima. Moguće su i druge brojne nuspojave liječenja koritkosteroidima, osobito ako se primjenjuju na velikim površinama kože te se koriste sredstva visoke potencije i okluzija.

Prognoza
Većina bolesnika dobro odgovara na opisanu terapiju, međutim treba biti svjestan kako za ovu bolest nema lijeka. Cilj liječenja je držati stanje pod kontrolom. Ukoliko se bolesnici pridržavaju uputa ponovna izbijanja simptoma mogu se svesti na minimum.
Kronična bolest slabi s dobi te čak 90% slučajeva spontano nestaje u doba puberteta. Neki odrasli nastave imati lokalizirani ekcem (npr. na šakama i/ili stopalima, kapcima, lichen simplex chronicus).

Piše: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Autio P, Komulainen P, Larni HM. Heliotherapy in atopic dermatitis: a prospective study on climatotherapy using the SCORAD index. Acta Derm Venereol. 2002;82(6):436-40.
2. Boulay ME, Boulet LP. The relationships between atopy, rhinitis and asthma: pathophysiological considerations. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2003 Feb;3(1):51-5.
3. Chen CC, Huang JL, Yang KD, Chen HJ. Atopic cataracts in a child with atopic dermatitis: a case report and review of the literature. Asian Pac J Allergy Immunol. 2000 Mar;18(1):69-71.
4. Cookson WO, Moffatt MF. Cookson WO, Moffatt MF. The genetics of atopic dermatitis. Curr Opin Allergy Clin Immunol. 2002 Oct;2(5):383-7.
5. Daniels J, Harper J. The epidemiology of atopic dermatitis. Hosp Med. 2002 Nov;63(11):649-52.
6. Furue M, Terao H, Rikihisa W, Urabe K, Kinukawa N, Nose Y, Koga T. cBr J Dermatol. 2003 Jan;148(1):128-33.
7. Gutgesell C. Atopic dermatitis and the clinical effect of house dust mite avoidance. J Allergy Clin Immunol. 2003 Jan;111(1):202-3.
8. Leung DY, Bieber T. Atopic dermatitis. Lancet. 2003 Jan 11;361(9352):151-60.
9. Moneret-Vautrin DA. Optimal management of atopic dermatitis in infancy. Allerg Immunol (Paris). 2002 Nov;34(9):325-9.
10. Schiffner R, Schiffner-Rohe J, Landthaler M, Stolz W. Treatment of atopic dermatitis and impact on quality of life: a review with emphasis on topical non-corticosteroids. Pharmacoeconomics. 2003;21(3):159-79.
11. Worm M. Novel therapies for atopic eczema. Curr Opin Investig Drugs. 2002 Nov;3(11):1596-603.
12. Zirngibl A, Franke K, Gehring U, von Berg A, Berdel D, Bauer CP, Reinhardt D, Wichmann HE, Heinrich J. Exposure to pets and atopic dermatitis during the first two years of life. A cohort study. Pediatr Allergy Immunol. 2002 Dec;13(6):394-401.