Definicija
Orotrahealna intubacija je postavljanje šuplje cijevi (tubusa) u dušnik (trachea) kroz usta. Svrha joj je održanje prohodnog dišnog puta, primjena lijekova (npr. anestetika) te odstranjenje sekreta iz dišnog sustava.

Indikacije
1. neprikladna oksigenacija (smanjen arterijski PO2 itd.) koja se ne može ispraviti kisikom preko maske ili nosnica
2. neprikladna ventilacija (povećan arterijski PCO2)
3. kontrola i odstranjenje plućnog sekreta (bronhalna toaleta)
4. potreba za zaštitom dišnog puta kod nesvjesnog bolesnika ili bolesnika s oslabljenim refleksom povraćanja (npr. tijekom opće anestezije)

Kontraindikacije
Relativne kontraindikacije su:
1. teška ozljeda dišnog puta koja ne dopušta siguran prolaz endotrahealnog tubusa. U takvim je slučajevima potrebna hitna krikotireotomija
2. ozljeda vratne kralješnice kod koje potreba za potpunom imobilizacijom vratne kralješnice otežava endotrahealnu intubaciju

Priprema za intubaciju
Prije intubiranja potrebno je osigurati sigurnu intubaciju pripremnim postupcima i odgovarajućom opremom:
- usisavanje (sukcija, aspiracija) sadržaja gornjih dišnih putova. Osobito često se u ždrijelu nalazi sadržaj koji otežava prikaz glasnica.
- dišni put: oralni airway je pomagalo koje podiže jezik od stražnjeg zida ždrijela te često olakšava ventilaciju pacijenta pomoću maske. Nemogućnost ventiliranja pacijenta vrlo je nepovoljna. Izvor kisika te ambu-maska moraju biti na dohvat ruke.
- laringoskop: optički instrument za vizualizaciju grkljana i glasnica omogućuje postavljanje tubusa
- tubus: plastična cijev koja se uvodi kroz usta u dušnik (endotrahealni tubus) i koja omogućuje disanje. Proizvodi se u raznim veličinama.

Potrebna oprema
1. Ambu maska, konektor, izvor kisika. Sve dijelove je potrebno spojiti prije početka intubacije
2. larigoskop sa zakrivljenim (Macintosh tip) i ravnim (Miller tip) završecima veličine prikladne za pojedinog pacijenta
3. ebdotrahealni tubusi u nekoliko različitih veličina
4. oralni airway
5. otopina dezinficijensa i ljepljiva traka
6. hvataljke
7. aspirator i kateteri
8. štrcaljka od 10 ml kojom se napuše balon tubusa
9. anestetik za sluznicu (npr. 2% lidokain)
10. vodotopivi sterilni lubrikant
11. rukavice

Položaj pacijenta
Visina stola na kojem leži pacijent treba biti podešena na način da je lice bolesnika u razini ksifoidnog nastavka prsne kosti osobe koja stoji na nogama i izvodi intubaciju. Podizanje glave pacijenta oko 10 cm pomoću jastuka pod zatiljkom te istezanje glave u atlanto-okcipitalnom zglobu služe poravnanju oralne, faringealne i laringealne osi tako da je prolaz od usana do otvora glotisa gotovo ravna linija. Ovaj položaj omogućuje bolji prikaz glotisa i glasnica i lakši prolaz endotrahealnog tubusa. Za djecu mlađu od 1. mjeseca glava treba biti u neutralnom položaju.

Tehnika
A. ventilacija maskom: (Kisik se dovodi pomoću maske;10-15 L/min.):
1. Izabrati masku odgovarajuće veličine koja treba prekriti usta i nos te biti dobro priljubljena uz obraze
2. Pacijenta se postavi u opisani položaj
3. Maska se postavi iznad pacijentovih usta i nosa desnom rukom
4. Mali prst i prstenjak lijeve ruke postave se ispod donje čeljusti pacijenta i podignu prema gore za otvaranje dišnog puta. Palcem i kažiprstom se uhvati maska i pritisne na pacijentovo lice tijekom podizanja donje čeljusti malim prstom i prstenjakom
5. Desnom rukom se pritišće balon maske
6. Prsa se trebaju podizati sa svakim upuhivanjem zraka na masku. Ukoliko se to ne događa masku treba bolje postaviti i ponovno pokušati. Ponekad umetanje oralnog ili usnog airwaya olakšava ventilaciju maskom. Zbog manjka potpore za usne kod starijih bolesnika bez zubi može biti vrlo teško izvesti ventilaciju maskom.

B. Lokalna anestezija: Ukoliko vrijeme dozvoljava i pacijent je budan treba anestezirati sluznicu usta i ždrijela te gornji dišni put lokalnim anestetikom u spreju.

C. Direktna laringoskopija:
1. Postaviti pacijenta u opisani položaj
2. Provjeriti laringoskop i njegove nastavke te radi li svjetlo
3. sastaviti sve dijelove i imati sve pri ruci
4. Kad se koriste zakrivljeni nastavci:
- Otvore se pacijentova usta desnom rukom i uklone zubne proteze
- Laringoskop se uhvati lijevom rukom
- Rašire se pacijentove usne i umetne nastavak među zube s oprezom kako ne bi razbili zub
- Nastavak se gurne na desnu stranu jezika i uvede u donje ždrijelo gurajući jezik na lijevo
- Laringoskop se podigne gore i naprijed bez mijenjanja kuta nastavka kako bi se prikazale glasnice
5. Kad se koriste ravni nastavci postupak je sličan kao kod zakrivljenih, a pri uvođenju nastavaka u donje ždrijelo podiže se epiglotis vrhom nastavka kako bi se prikazale glasnice. Vrh nastavka laringoskopa sad stoji ispod epiglotisa koji više nije vidljiv.

D. Orotrahealna intubacija:
1. Izabrati tubus odgovarajuće veličine
2. Štrcaljkom volumena 10 ml napuše se balon s 5-8 ml zraka. Treba provjeriti cjelovitost i funkciju balona
3. Kraj tubusa namazati lubrikantom (nije obvezno)
4. Umetnuti sondu i saviti nježno sondu i tubus u zakrivljeni oblik tako da je vrh sonde najmanje 1 cm iznad kraja tubusa
5. Ventilirati pacijenta 1-2 minute 100% kisikom .
6. Početi s direktnom laringoskopijom kako je opisano i nakon prikaza epiglotisa i glasnica nježno umetnuti tubus pored nastavka laringoskopa kroz glasnice u dušnik toliko dugo da je balon odmah ispod glasnica.
7. Odstraniti sondu
8. Početi ventilaciju 100% kisikom
9. Potvrditi da je tubus pravilno smješten. Slušalicama se sluša iznad želuca za vrijeme ventilacije. Ako se čuje zvuk protoka zraka ili se želudac napuše, tubus je u jednjaku. Ako je tubus uistinu u jednjaku umjesto u dušniku intubaciju treba ponovno izvesti.
10. Slušati obje strane grudnog koša te utvrditi prisutnost jednakih dišnih zvukova na obje strane. Ako zvukovi nisu jednaki, treba tubus bolje namjestiti. Nakon toga se napuše mjehur štrcaljkom od 10 ml sve dok prestane curenje zraka oko tubusa kad se primijeni negativni tlak.
11. Dezinficijensom se namažu obrazi, gornja usna i tubus
12. Ljepljiva traka se omota oko tubusa na mjestu gdje on izlazi iz usta. Nakon toga se traka veže preko obraza i oko glave na drugi obraz. Kraj vrpce se zalijepi za tubus.
13. Nakon završene intubacije može se uraditi rendgenska snimka grudnog koša za provjeru položaja tubusa te izmjeriti arterijske plinove za procjenu ventilacije.

Nakon intubacije
Nakon svake završene intubacije potrebno je učiniti slijedeće:
- tubus spojiti na balon koji se može stezati za dostavu zraka ili pak na respirator, stroj za disanje
- slušanjem dišnih zvukova na plućima provjeriti je li tubus ispravno postavljen
- rendgenskom snimkom provjeriti položaj tubusa
- provjera koncentracije plinova u arterijskoj krvi
- bolesnik se može sedirati
Nakon što je postavljen tubus u dušnik bolesnik ne može govoriti. Dok god je tubus u sušniku osoba mora biti u bolnici, a nakon njegova odstranjenja može se uputiti na kućnu njegu. Bolesnici se nakon odstranjenja tubusa često žale na bolove u grlu.

Komplikacije
Moguće komplikacije su:
- intubacija jednjaka, kad se umjesto u dušnik tubus postavi u jednjak. Kako bi se ovo spriječilo, liječnik stetoskopom sluša područje nad želucom dok se kisik upuhuje nad tubusom. Ako je tubus greškom dospio u jednjak čuju se karakteristični zvukovi protoka zraka i/ili se uočava napuhivanje stomaka. U ovom slučaju tubus se mora odstraniti i postaviti ponovo
- oticanje stražnjeg zida ždrijela
- ozljeda glasnica
- oštećenje dušnika, uključujući i nastajanje perforacije, šupljine
- oštećenje zubi
- infekcija pluća i dušnika
- grčevi mišića dušnika koji mogu otežati protok zraka i uzrokovati bolove
- paraliza živaca

Piše: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Adnet F, Lapostolle F, Ricard-Hibon A, Carli P, Goldstein P. Intubating trauma patients before reaching hospital -- revisited. Crit Care. 2001 Dec;5(6):290-1.
2. Behringer EC. Approaches to managing the upper airway. Anesthesiol Clin North America. 2002 Dec;20(4):813-32.
3. Cossham PS. Fibreoptic orotracheal intubation. Br J Anaesth. 1999 Oct;83(4):683-4.
4. Dziewas R, Ludemann P. Hypoglossal nerve palsy as complication of oral intubation, bronchoscopy and use of the laryngeal mask airway. Eur Neurol. 2002;47(4):239-43.
5. Luchini L, Brega M, Giani I, Cosimini P, Santini L, Giunta G. Tracheal rupture a complication of orotracheal intubation. Minerva Anestesiol. 2002 Jul-Aug;68(7-8):621-5.
6. MacIntyre PA, McLeod AD, Hurley R, Peacock C. Cervical spine movements during laryngoscopy. Comparison of the Macintosh and McCoy laryngoscope blades. Anaesthesia. 1999 May;54(5):413-8.
7. Mussi A, Ambrogi MC, Ribechini A, Lucchi M, Menoni F, Angeletti CA. Acute major airway injuries: clinical features and management. Eur J Cardiothorac Surg. 2001 Jul;20(1):46-51.
8. Pandit JJ, Dravid RM, Iyer R, Popat MT. Orotracheal fibreoptic intubation for rapid sequence induction of anaesthesia. Anaesthesia. 2002 Feb;57(2):123-7.
9. Smith JE, Jackson AP. Learning fibreoptic endoscopy. Nasotracheal or orotracheal intubations first? Anaesthesia. 2000 Nov;55(11):1072-5.