Definicija
Papa test je test probiranja (screening test) kojim se uzima obrisak rodničkog dijela vrata maternice, rodnice i kanala vrata maternice, a služi za otkrivanje upale, uzročnika infekcije, abnormalnosti stanica i zloćudnih promjena. Test se još naziva i VCE obrisak (vagina-cervix-endometrij).

Povijest
Metodu bojanja stanica je prije pedesetak godina otkrio američki znanstvenik grčkog podrijetla Papanicolau, po kojem je i nastao naziv PAPA test. Prva klasifikacija nalaza bila je Papanicolauova numerička klasifikacija objavljena 1954. godine.

Izvođenje testa
Papa test se izvodi jednostavno, brzo i bezbolno. Dok žena leži na ginekološkom stolu, liječnik u rodnicu uvodi speculum. Test se sastoji u uzimanju obriska unutarnjih genitalnih organa: drvenom špatulom se uzima obrisak blagim struganjem sa stražnjeg svoda rodnice kao i rodničkog dijela vrata maternice, a pomoću drvenog štapića omotanog vatom iz kanala vrata maternice. Obrisak sa špatule i štapića razmaže se na predmetno stakalce i nakon toga uroni u alkohol radi fiksiranja stanica. Nakon toga se u citološkom laboratoriju (laboratoriju za stanice) obavlja specijalno bojanje uzorka te se obojani uzorak na stakalcu promatra pod mikroskopom i traže se abnormalnosti stanica.

Tko se testira
Papa test radi se ženama koje nemaju simptoma karcinoma niti nalaze koje ukazuju na njegovo postojanje. Test se preporučuje ženama koje su seksualno aktivne ili su dosegle dob od 18 godina. Ukoliko se PAPA kontrola obavlja jednom godišnje smanjuje se rizik umiranja od raka vrata maternice za 90 posto. Optimalna je PAPA-kontrola na 6 mjeseci, obavezna jednom godišnje.

Kada je najbolje vrijeme za test?
Test se provodi kada žena nema menstruaciju, najbolje je 10-20 dana nakon prvog dana zadnje menstruacije, dakle oko sredine ciklusa. Otprilike dva dana prije Papa testa žena treba izbjegavati tuširanje rodnice ili umetanje vaginalnih lijekova, spermicidnih pjena, krema ili želea (osim po preporuci liječnika). To je potrebno jer navedeni postupci mogu isprati ili sakriti promijenjene stanice.

Točnost Papa testa
Točnost PAPA testa je oko 75 do 80 posto, u kombinaciji s drugim metodama (kolposkopija i histologija) točnost raste do 95 posto.

Kakav može biti nalaz
U skladu s aktualnom klasifikacijom, nalaz se može opisati kao:
- uredan
- bez promjena stanica, ali uz upalne promjene i možda vidljive uzročnike upale
- abnormalan nalaz

Što znače abnormalni rezultati
Liječnik često pacijentici rezultat nalaza zna opisati jednostavno kao abnormalan. Međutim, što to znači? Pacijentice su često zabrinute jer odmah pomišljaju na karcinom.
Stanice na površini vrata maternice i rodnice mogu biti abnormalne, a da nisu karcinomske. Abnormalna stanja ne postaju uvijek zloćudna, iako je za neke od njih veća vjerojatnost da će se razviti u tom smjeru.
Abnormalni rezultati obriska vrata maternice se mogu opisati s nekoliko naziva:
Displazija je naziv za promjene koje nisu karcinomske, ali se mogu razviti u karcinom. Displazija podrazumijeva promjene stanica vrata maternice, prije svega jezgara u izgledu, obliku, veličini i intenzitetu obojenosti, kao i smetnje u 'sazrijevanju' epitela. Stanice pod mikroskopom izgledaju promijenjene, ali ne šire se u okolno zdravo tkivo. Razlikuju se tri tipa displazije, blaga, umjerena i teška, ovisno o izgledu stanice pod mikroskopom, odnosno stupnju abnormalnosti. Displazije su prisutne u oko 2 - 5% žena. Njihov maligni potencijal (prijelaz u karcinom) iznosi 10-15%, a ako se radi o CIS 30 - 50%.
Cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN
Cervix je vrat maternice, epitel površinski sloj stanica, a neoplazija je novotvorina (abnormalan rast stanica). CIN je dakle novotvorina površinskih stanica vrata maternice. CIN se dijeli u tri stupnja (I - III) kojima se označava debljina zahvaćenosti epitela.
Skvamozna intraepitelna lezija - SIL
Riječ skvamozno odnosi se na tanke stanice na vanjskoj površini vrata maternice. Lezija je oštećenje, a odnosi se na abnormalno tkivo. Intraepitelna lezija znači da su promjene lokalizirane samo u površinskom sloju stanica. SIL se dijeli u dvije kategorije - niski i visoki stupanj. Niski stupanj znači rane promjene veličine, oblika i broja stanice, dok visoki stupanj podrazumijeva pre-kancerozne stanice koje se jako razlikuju od normalnih. U engleskoj terminologiji ove se dvije promjene nazivaju LSIL (low SIL) i HSIL (high SIL).
Atipične skvamozne, onosno glandularne stanice neodređenoga značenja
(ASCUS i AGCUS - atypical squamous /glandular/ cells of undetermined significance)
Ovi se izrazi koriste za opisivanje slučajeva u kojima nije moguće postaviti dijagnozu (zbog, npr. loše tehničke pripreme, jake upalne ili degenerativne promjene na stanicama) pa se nalaz opisuje kao netipične skvamozne ili glandularne (žljezdane) stanice neodređenog značenja (engl. ASCUS i AGCUS). Ove abnormalnosti ne ispunjavaju kriterije za CIN, SIL ili displaziju. Kod prosječno 5-10 % pacijentica nakon daljnjih pretraga se otkriva SIL visokog stupnja ili, rijetko, invazivni karcinom.
Carcinoma in situ
Ovaj izraz podrazumijeva nalaz karcinomskih stanica u površinskom dijelu staničnog sloja, koje se nisu proširile u dublje tkivo.
Karcinom vrata maternice (cervikalni karcinom; invazivni cervikalni karcinom) nastaje daljnjim širenjem karcinomskih stanica dublje u maternično tkivo ili u druga tkiva i organe.

Abnormalne promjene stanica stidnice i rodnice nazivaju se VIN - vulvarna intraepitelna neoplazija i VaIN - vaginalna intraepitelna neoplazija nalik su onima na vratu maternice. Problem je dijagnosticiranje planocelularnog karcinoma stidnice jer su njegove stanice slične normalnim rožnatim stanicama stidnice.

Klasifikacija nalaza
Promjene epitelnih (površinskih) stanica oduvijek su se pokušavale klasificirati u stupnjeve. Papanicolau klasifikacija iz 1954. je numerička, bez predviđanja histološke dijagnoze:
Papa I - uredan nalaz
Papa II - netipične upalne promjene
Papa III - displazija: blaga, srednje teška ili teška
Papa IV - carcinoma in situ
Papa V - sumnja na invazivni karcinom

Dvadesetak godina kasnije javljaju se promjene ove klasifikacije koje uključuju opisnu dijagnozu. Klasifikacija citoloških nalaza vrata maternice "Zagreb 1990" modifikacija je Bethesda sustava iz 1988 "The Bethesda System 1988" sukladna našem zdravstvenom zakonodavstvu i prihvaćena je kao jedinstvena klasifikacija za Hrvatsku 1991. godine:
Displazija lakog stupnja
(dysplasia levis; cervikalna intraepitelna neoplazija - CIN I; skvamozna intraepitelna lezija - SIL niskog stupnja)
Ovaj je stupanj najblaži oblik displazije; promjene koje se vide u PAPA testu su slabo izražene, citoplazma stanica je uredna, a jezgre blago povećane, nepravilnog oblika, jače obojane. Jezgra zauzima više od trećine površine stanice. Kod lake displazije može se, prema iskustvu, očekivati spontanu povlačenje u oko 70% slučajeva unutar 1 godine.
Displazija srednje teškoga stupnja
(dysplasia media; CIN II, SIL visokoga stupnja)
Srednje teška displazija iskazuje se promjenama površnih i dubokih stanica do 2/3 debljine epitela, pri čemu je sloj bazalnih stanica jasno proširen s većim brojem mitoza, kao i većim brojem stanica s netipičnim jezgrama, odnosno netipičnog izgleda. Jezgra zauzima polovinu površine stanice.
Displazija teškoga stupnja
(dysplasia gravis et carcinoma in situ; CIN III; SIL visokog stupnja)
Kod teške displazije zahvaćeno je promjenama više od 2/3 debljine epitela. U PAPA testu se stanice kojima je promijenjena jezgra nalaze u svim slojevima stanica.
Kod karcinoma 'in situ' - CIS promjene jezgre se nalaze na svim slojevima stanica, a znaci normalne građe epitela kao i sazrijevanje stanica u potpunosti nedostaju. Razlika prema invazivnom karcinomu je histološke naravi - očuvana je naime 'bazalna membrana', membrana koja razdvaja epitel i vezivno tkivo s krvnim i limfnim žilama koje se nalazi ispod epitela.

Uzroci nastanka abnormalnih promjena
Danas je gotovo sigurno kako se čimbenici koji uzrokuju abnormalnosti stanica i mogući razvoj karcinoma prenose spolnim putem. Više njih smatra se odgovornim, ili barem suodgovornim, a među njima su sperma, parazit Trichomonas vaginalis, bakterija Chlamydia trachomatis, herpes simplex virus (HSV) te humani papilomavirus (HPV). Istraživanja pokazuju kako od svih tih čimbenika humani papilomavirus (HPV) ima značajnu ulogu u nastanku promjena. Kako se HPV prenosi uglavnom spolnim putem, rizik se povećava s većim brojem partnera. Žene koje su rano počele seksualnu aktivnost, koje su imale mnogo partnera ili čiji je partner imao veći broj partnerica pod povećanim su rizikom.

Lažno pozitivni i lažno negativni rezultati
Nalaz može biti i netočan. Lažno je pozitivan kada pokazuje promjene koje objektivno ne postoje, a lažno negativan kada ne pokazuje promjene koje žena ima. Iako se ne događaju često, ovakvi nalazi mogu uzrokovati nepotrebnu zabrinutost, ili pak odgoditi potrebno liječenje.
Međutim, ukoliko žena redovito radi Papa test, na slijedećem testu se može otkriti stvarno stanje i na taj način umanjiti šteta.

Metode za povećanje pouzdanosti Papa nalaza
U travnju 1996. je na konferenciji Consensus Development Conference of Cancer of the Cervix zaključeno kako je polovina lažno negativnih rezultata rezultat neprikladnog uzimanja obriska, a druga polovina lošom interpretacijom rezultata. Iako je konvencionalni Papa test pouzdran u većini slučajeva, na konferenciji je jasno pokazano kako su potrebne nove metode uzimanja uzoraka i očitavanja stanica kako bi se smanjio broj lažno negativnih rezultata.
Jedna nova metoda zove se liquid-based thin-layer slide preparation i može olakšati traženje abnormalnih stanica. Stanice vrata maternice se uzimaju četkom ili drugim instrumentom za prikupljanje. Instrument se ispire u bočici s tekućinom za prezerviranje (očuvanje) stanica. Bočica se zatim šalje u laboratorij gdje automatski tankoslojni uređaj za slajdove priprema slike za gledanje. Dosadašnji rezultati ukazuju da je jednaka ili još osjetljivija nego Papa test. Computer automated readers se također koriste za poboljšanje očitavanja nalaza. Ova tehnologija koristi mikroskop koji prenosi sliku stanice u računalo koje analizira sliku i traži abnormalne stanice.

Ako je nalaz abnormalan, što dalje
Ukoliko Papa test ima dvosmislene ili manje abnormalnosti, liječnik može ponoviti test ili napraviti HPV test za utvrđivanje je li potrebna daljnja obrada. Ukoliko Papa test pokazuje viši stupanj abnormalnosti liječnik može napraviti kolposkopiju, pretragu kod koje se koristi instrument nalik mikroskopu (naziva se kolposkop) za pregled rodnice i vrata maternice. Kolposkop ne ulazi u tijelo. Kolposkopski pregled se može nadopuniti Schillerovim testom. Za ovaj se test vrat maternice premaže otopinom joda (Lugolova otopina). Jod oboji glikogen u pravilnom epitelu vrata maternice u tamnosmeđu boju. Abnormalne stanice nemaju glikogena pa ostaju neobojene, bijele ili žućkaste.
Liječnik može također uzeti mali komad tkiva vrata maternice koji će pregledati patolog. Ovaj se zahvat naziva biopsija i jedini je siguran način za utvrđivanje jesu li te abnormalne stanice karcinom.

Liječenje
Sastoji se od konzervativnog i/ili operativnog liječenja. Konzervativno znači neoperativno, dakle - antibiotsko liječenje pratećih infekcija (uzimanje bakterioloških/virusoloških briseva vrata maternice i terapija prema antibiogramu), opće mjere za jačanje imunološkog sustava (uravnoteženi ritam aktivnosti i odmora, kao i uravnotežena prehrana), lokalna primjena interferona ili lokalnih citostatika (podophyllin). Od alternativnih postupaka preporučuju se aktivacija imunološkog sustava preparatima imele i aloe vera, te dodatak antioksidativnih vitamina prehrani. Za vrijeme liječenja obavezan je zaštićeni spolni odnos (kondom) radi prevencije tzv. 'ping-pong' efekta (partneri prenose HPV i druge čimbenike rizika jedan drugom). Operativne metode se primjenjuju kod težih oblika displazija (CIN III i CIS) koje traju duže vrijeme i ne reagiraju na konzervativno liječenje. Liječnik odlučuje koliko tkiva maternice treba odstraniti i kojom operativnom metodom. Može se odstraniti samo vrat maternice (konizacija) ukoliko su promjene lokalizirane.