Definicija
Tularemija je zoonoza (bolest životinja) od koje obolijevaju divlji glodavci i zec. Ukoliko se čovjek prigodice zarazi, bolest je karakterizirana upalom na mjestu ulaska uzročnika (primarni afekt), regionalnom upalom sa stvaranjem paketa limfnih čvorova, te širenjem uzročnika krvlju s metastazama u udaljenim organima.

Etiologija i epidemiologija
Uzročnik tularemije je gram negativni bacil Francisella tularensis. Postoje dva tipa F. tularensis označena kao A i B. Tip A je virulentniji za čovjeka i nalazimo ga kod zečeva, dok je tip B manje virulentan i uglavnom ga nalazimo kod manjih glodavaca.
Bolest se među životinjama širi direktnim i indirektnim kontaktom, hranom vodom i insektima. Čovjek se najčešće zarazi kontaktom sa zaraženom životinjom, jedenjem zaraženog mesa, ugrizom životinje ili insekta, vodom, zrakom itd. Ugroženi su lovci, mesari, krznari i laboratorijski radnici. Prijenos s čovjeka na čovjeka još nije zabilježen.
U Hrvatskoj (Moslavina, duž Save) se tularemija javlja zimi, u svezi s lovom na zečeve.

Patogeneza
Uzročnik može u organizam ući na više mjesta, najčešće su to koža šaka i podlaktice, spojnica oka, sluznica usne šupljine i ždrijela, rjeđe pluća i crijeva. Na mjestu ulaska nastaje primarni afekt, ulceracije na koži i sluznici probavnog trakta, ulceromembranozna angina, žarišne promjene na plućima, jednostrani konjunktivitis, dok na nekim mjestima ne dolazi do vidljivih promjena. Iz primarnog žarišta infekcija se širi limfnim putovima do regionalnih limfnih čvorova (lakat, pazuho, na vratu, medijastinalni i mezenterijalni). Limfni čvorovi oteknu, može doći do razmekšavanja i perforacije na kožu. Francisella tularensis može dugo preživjeti unutar stanica, tako da na posljetku dolazi do njegovog hematogenog širenja i metastaza u udaljene organe (jetra, slezena, pluća itd.).
Iz prikazanog je vidljivo, da je patogeneza tularemije slična onoj tuberkuloze, a i promjene na organima su slične.

Klinička slika
Kako uzročnik može ući u organizam na više načina i mjesta tako bolest u kliničkoj slici može biti jako različita. Oblike bolesti možemo podijeliti na unutarnje i vanjske:
Vanjski oblici: ulceroglandularni (kontakt sa životinjom, ugriz), glandularni, okuloglandularni (umivanje zagađenim vodom, zagađeni prsti), anginozni (tonzile).
Unutarnji oblici: plućni (udisanje zraka kontaminiranog uzročnikom), abdominalni (jedenje zaraženog mesa ili pijenje vode), tifoidni (septički, gripozni, ovaj oblik može praktički nastati kod bilo kojeg načina infekcije odnosno bez obzira na mjesto ulaska uzročnika).
Inkubacija traje 3 - 10 dana (4 - 5). Početak bolesti je obično nagao s groznicom ili tresavicom, povišenjem temperature i ostalim općim simptomima infekta (glavobolja, osjećaj bolesti, povraćanje, mučnina itd.). Istodobno ili nešto kasnije se javljaju lokalni simptomi (osim kod tifoidnog oblika kod kojeg oni nedostaju) temperatura obično varira tijekom dana, te ukoliko se ne liječi traje obično više od 10 dana.
Ulceroglandularni oblik: najčešći oblik do kojeg dolazi prilikom kontakta sa zaraženom životinjom. Vrata infekcije su gotovo redovito na ruci, gdje se javlja primarni afekt u obliku bezbolne papule (čvorića) koja uskoro nekrotizira. Stvori se ulkus te dođe do regionalnog povećanja limfnih čvorova, obično u području lakta ili pazuha, limfni čvorovi mogu biti povećani i do nekoliko centimetara, nisu bolni, a često razmekšaju i perforiraju na kožu sa stvaranjem fistule.
Glandularni oblik: upala limfnih čvorova bez vidljivog primarnog afekta.
Okuloglandularni oblik: jednostrani konjunktivitis, natečena vjeđa, crvena otečena spojnica, otok limfnih čvorova ispred uške i susjednih vratnih limfnih čvorova.
Tonziloglandularni (anginozni) oblik: primarni afekt je u obliku jedno ili obostrane ulceromembranozne angine ili nekrotične angine. Izrazito je povećanje vratnih limfnih čvorova. Postoji karakterističan nesrazmjer između relativno malih promjena na tonzilama i jako povećanih vratnih limfnih čvorova.
Kod plućnog oblika izražena je slika atipične pneumonije s afekcijom traheobronhalnih limfnih čvorova. Na plućima često dolazi do komplikacija: apscesa, gangrene, kaverna, također i pleuritisa. Fizikalni nalaz na plućima je obično malen, a i ostali simptomi od strane respiratornog sustava su slabo izraženi (kašalj, tahipneja, dispneja itd.), tako da se promjene na plućima očituju samo rendgenski u obliku mrljastih zasjenjenja s jakim proširenjem hilarne sjenke (uslijed povećanja limfnih čvorova).
Abdominalni (intestinalni) oblik: ulceracije na tankom i debelom crijevu te oteklina mezenterijalnih limfnih čvorova. Klinički se javljaju bolovi u trbuhu, rjeđe proljev i povraćanje. Čvorovi se ponekad mogu napipati kroz trbušnu stjenku, također ponekad mogu uzrokovati peritonitis uslijed razmekšavanja.
Tifoidni (septički, gripozni) oblik: postoje samo opći znakovi infekcije bez primarnog afekta i limfadenitisa. Po svojoj kliničkoj slici nalikuje na sepsu ili trbušni tifus. Najprominentniji simptom je vrućica koja traje do tri tjedna, a praćena je teškim općim simptomima, simptomima intoksikacije i poremećajima svijesti.
Osim ovih navedenih oblika, tularemija može teći i sasvim lagano, klinički se očitujući kao kratkotrajno febrilno stanje.
Kod svih oblika, a najčešće kod tifoidnog, može se pojaviti i osip različitog oblika. Osip predstavlja izraz prodora bakterija u krv (bakterijemije). Također u sklopu bakterijemije dolazi do afekcije udaljenih organa, najkarakterističnije su promjene na plućima koje se očituju upalom pluća uz tek lagani otok hilusnih limfnih čvorova (razlika prema primarnoj plućnoj tularemiji).

Tijek bolesti
Tijek neliječene bolesti je subakutan, može trajati mjesecima. Upala se može širiti na nove skupine limfnih čvorova u etapama, pritom bolesnici nemaju većih tegoba.
Komplikacije nastaju ili zbog razmekšavanja limfnih čvorova, zbog nekroze tularemičkih čvorića (plućni apsces, gangrena ili kaverna) ili uslijed metastatskog širenja uzročnika (upala moždanih ovojnica, kostiju, perikarda, itd.).

Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza
Dijagnoza se postavlja na temelju kliničke slike, epidemioloških podataka i mikrobioloških pretraga, od kojih u obzir dolaze sljedeće: izolacija uzročnika iz limfnog čvora, krvi i iskašljaja putem kulture ili biološkim pokusom na zamorcu, reakcija aglutinacije koja postaje pozitivna u drugom tjednu bolesti i kožni, tularin test koji je pozitivan već krajem prvog tjedna bolesti, govori da je osoba bila izložena tularemiji, može perzistirati godinama isto kao i pozitivna reakcija aglutinacije.
Diferencijalno dijagnostički dolaze u obzir mnoge bolesti:
Kod ulcerglandularnog ili glandularnog oblika može u obzir doći kuga, gnojne upale, bolest mačjeg ogreba, TBC limfnih čvorova itd.
Kod anginoznog oblika mogu ići druge angine, osobito difterija i infektivna mononukleoza.
Teža je diferencijalna dijagnoza kod unutarnjih oblika bolesti (različite plućne bolesti - TBC, pneumonije itd. zatim upalne bolesti crijeva), a kod tifoidnog oblika prvenstveno dolaze u obzir trbušni tifus, sepsa, paratifus, ali i sve bolesti s izraženom općom simptomatologijom.

Prognoza bolesti
Prognoza tularemije ovisi o kliničkom obliku bolesti (vanjski oblici obično imaju bolju prognozu), komplikacijama i o vremenu kada je započeta terapija. Kada se liječenje započne na vrijeme letalitet je blizu nule, dok u neliječenim slučajevima može dosegnuti 5%.

Liječenje
Kod težih unutarnjih oblika se daje streptomicin 2x1 g dnevno, dok se kod lakših oblika, zbog toksičnosti streptomicina, daju stariji tetraciklinski preparati 4x0,5 g dnevno, tijekom 10 - 12 dana. Mogu se također davati gentamicin i kloramfenikol. F. tularensis je in vitro pokazala osjetljivost na treću generaciju cefalosporina. Uspjeh antibiotske terapije je najbolji u akutnoj fazi bolesti, dok je u kasnijem tijeku uspjeh samo djelomičan.
Ostale opće mjere uključuju mirovanje, imobilizaciju zahvaćenih dijelova tijela, punkciju u slučaju razmekšavanja te dijetetske mjere u slučaju zahvaćenosti probavnog sustava.

Prevencija
Profilaksa bolesti je komplicirana, uključuje uništavanje zaraženih životinja i insekta prenosilaca, dezinfekciju i aktivno cijepljenje izloženih osoba.
Također zbog visoke infekcioznosti uzročnika osoblje dijagnostičkih laboratorija ne bi smjelo pokušavati izolaciju F. tularensis bez zaštitnih maski i druge opreme. Pri manipulaciji sa zaraženim tkivom i hranjivim podlogama s uzročnikom savjetuje se krajnji oprez.

Piše: dr. med. Nikca Kuzmičić

Literatura:
1. Berkow R, Fletcher A J, Beers M H: ˝The Merck manual of diagnosis and therapy˝ sixteenth edition.
2. F. Mihaljević, J. Fališevac, B. Bezjak, B. Mravunac: ˝Specijalna klinička infektologija˝ 8. prepravljeno i dopunjeno izdanje.