Uvod
Upala crvuljka česta je i hitna kirurška bolest. Može biti opasna po život. Javlja se podjednako u muškaraca i žena, najčešće u drugom i trećem desetljeću života. Iako se može javiti u svakoj životnoj dobi rijetka je kod djece mlađe od dvije godine te kod staraca. Smrtnost i pobol od ove bolesti postupno se smanjuju. Pojava upale crvuljka niža je u manje razvijenim zemljama, osobito u Africi te u nižim socioekonomskim skupinama što bi se moglo pripisati razlici u prehrani. Niža je u kulturama koje unose više vlakana u hrani. Biljna vlakna povećavaju volumen stolice, smanjuju vrijeme prolaska stolice kroz debelo crijevo i stvaranje fekalita (stvrdnutih masa stolice) koji su preduvjet za nastanak ove bolesti.

Nazivlje
U narodu se upala crvuljka obično pogrešno naziva ˝upala slijepog crijeva˝. Slijepo crijevo je početni, prošireni dio debelog crijeva koji je poput vreće prema dolje slijepo zatvoren (otud mu ime), a s njegovog dna izlazi crvoliki produžetak - crvuljak ili lat. appendix vermiformis.
Latinski i engleski naziv: appendicitis

Crvuljak
Crvoliki produžetak, crvuljak, jest crvolika tanka cijev koja započinje na dnu slijepog crijeva. Može biti dug 2 cm i više, čak i do 30 cm. Promjera je između 0.3 - 1 cm. Crvuljak postoji samo u čovjeka, primata i nekih glodavaca. Prije se smatralo kako je crvuljak zakržljao i suvišan organ, a danas se smatra kako je to posebno oblikovan dio slijepog crijeva s osobitom građom. U njemu se nalazi mnogo limfnog tkiva zbog čega se još naziva crijevni krajnik.
U embrionalnom i fetalnom dobu te u djetinjstvu crvuljak je znatno širi u odnosu na veličinu debelog crijeva nego u odraslih pa se teže začepi. Crvuljak postaje atrofičan, smanjuje se, u starosti čime se može objasniti znatno niža učestalost upale crvuljka u starijih osoba.

Uzroci i razvoj bolesti
Ranije se smatralo kako je glavni uzrok bolesti zapreka izlaza crvuljka koja sprječava izlaz njegova sadržaja. Zapreka uzrokuje širenje crvuljka zbog nakupljanja tekućine i sluzi, neučinkovito otjecanje venske krvi i limfe, nakupljanje bakterija, U uznapredovanim slučajevima nastaje odumiranje stanica crvuljka (gangrena), pucanje crvuljka i rasipanje gnoja po trbušnoj šupljini. Nastaje lokalna ili cjelovita upala potrbušnice te vjerojatno smrt ako se ne intervenira.
Crvuljak se najčešće začepi masama stolice koje se nakupljaju i zgrušavaju oko biljnih vlakana. Prošireno limfno tkivo zbog virusne infekcije (npr. ospice, mononukleoza), zgusnuti barij, paraziti (Enterobius, Ascaris, Taenia) i tumori (karcinoid, karcinom) također mogu zatvoriti crvuljak.
Dok se zapreka (opstrukcija) nalazi u trećini do četvrtini slučajeva novija istraživanja ukazuju kako je čir (vrijed) crvuljka početni događaj u razvoju upale. Čir se povezuje s nekim virusima i bakterijama. Još nije jasno je li upalna reakcija koja prati čir dovoljna za zatvaranje crvuljka.
Ako proces nastaje polagano susjedni organi mogu ograditi područje crvuljka nakon čega se razvija lokalizirana nakupina gnoja (apsces).

Podjela
Upala crvuljka može biti nagla (akutna) ili dugotrajna (kronična). Smatra se kako kronična upala crvuljka obično nije uzrok produženim trbušnim bolovima koji traju tjednima i mjesecima.
Upala se može smiriti ako crvuljak nije bio potpuno začepljen. Upala se nakon oporavka može ponovno pojaviti.
Kronični apendicitis za mnoge liječnike ne postoji. Smatra se kako ovaj oblik upale crvuljka uzrokuje povremene bolove u donjem desnom kvadrantu trbuha praćene probavnim poremećajima te da ga uzrokuju ponavljane blage upale crvuljka. Neki stručnjaci smatraju kako je u ovim slučajevima opravdano odstranjenje crvuljka, međutim prije treba isključiti prisutnost drugih bolesti kao što su čir, upala žučnog mjehura, upala bubrega, mokraćni kamenci te u žena bolesti jajnika.

Simptomi
Liječnici vole reći kako ne postoji niti jedan siguran dijagnostički znak po kojem se može prepoznati apendicitis. Budući crvuljak može imati niz različitih položaja i varijacija te na simptome utječu i dob pacijenta te stupanj upale, simptomi se mogu znatno razlikovati kod pojedinih pacijenata. Otežavajuća je okolnost što se mnoge druge bolesti odlikuju sličnim simptomima kao upala crvuljka.
Za dijagnozu je najvažniji bolesnikov opis nastupa simptoma. Početni je simptom obično slabo ograničena trbušna bol u predjelu pupka koja nastaje zbog grčenja i širenja crvuljka. Može postojati povećana potreba za velikom nuždom i puštanjem plinova (koji ne smanjuju tegobe). Javljaju se mučnina i povraćanje, a nakon 4-6 sati bolovi se lokaliziraju u donji desni dio trbuha gdje se najčešće nalazi crvuljak. Ako se crvuljak ne nalazi na tipičnom mjestu simptomi ne moraju biti ovakvi. Bolesnici mogu imati gubitak apetita i opstipaciju (zatvor), ali i proljev zbog nadražaja tankog crijeva. Ako crvuljak pukne bolesnik može osjetiti kratkotrajno poboljšanje. Ubrzo bolovi postaju jači; zbog upale potrbušnice šire se na cijeli trbuh koji je na opip tvrd (akutni abdomen; akutni trbuh).
Tzv. tipičan slijed simptoma (bol oko pupka, mučnina, povraćanje i premještanje boli u donji desni dio trbuha) javlja se samo kod polovine bolesnika. Premještanje boli je najosjetljiviji znak za dijagnozu. Ako se povraćanje i mučnina javljaju prije nastupa boli dijagnoza upale crvuljka je upitna. Ako crvuljak blisko priliježe uz mokraćni mjehur može davati simptome učestalog i otežanog mokrenja te se pojaviti gnoj u mokraći.
Trajanje simptoma je manje od 48 sati prije javljanja liječniku kod velike većine pacijenata iako kod starijih to može biti i duže. Oko 2% pacijenata žali se na bol koja traje i do dva tjedna. Čak 23% pacijenata navodi kako su već prethodno osjećali takvu vrstu boli.
Pregledom se utvrđuje normalna ili povišena tjelesna temperatura, puls je ubrzan, leukociti povišeni, c-reaktivni protein (CRP) povišen, jezik obložen, bolesnik leži s privučenom desnom nogom tijelu jer mu to smanjuje napetost desne strane trbušne stjenke. Trbuh je bolno osjetljiv na pipanje.

Dijagnoza
Temeljem bolesnikova opisa simptoma postavlja se sumnja na upalu crvuljka koja se provjerava pregledom i pretragama. Prilikom pregleda obavlja se niz zahvata na trbuhu kojim se provjerava postojanje tipičnih znakova za upalu crvuljka:
- bolna osjetljivost na pipanje u donjem desnom dijelu trbuha
- pritiskom dlana na lijevi donji dio trbuha javlja se bol u desnom donjem dijelu trbuha (Rowsingov znak)
- popuštanjem pritiska ruke u donjem desnom dijelu trbuha na tom se mjestu javlja jača bol (Blumbergov znak)
- perkusijom (kuckanje prstima) trbušne stjenke najjača je bol u području crvuljka (Grassmanov znak)
- ako se bolesnik nakašlje javlja se bol u donjem desnom dijelu trbuha (Owingov znak ili pozitivan znak kašlja)
- bol u desnom donjem trbuhu prilikom povlačenja desnog testisa prema dolje (Hornov znak)
- bol u desnom donjem kvadrantu trbuha prilikom unutarnje rotacije savijenog desnog kuka (znak mišića opturatora)
- bol u desnom donjem kvadrantu prilikom jakog ispružanja desnog kuka (znak mišića psoasa)
- trbušna stjenka tvrda poput daske najprije iznad crvuljka, a kasnije cijela
Izostanak ovih znakova ne treba biti razlog za prestanak sumnje na upalu crvuljka.
Potrebno je napraviti rektalni pregled te izmjeriti tjelesnu temperaturu i rektalno i ispod pazuha.
Laboratorijske pretrage:
- broj leukocita obično je veći od 10 000; postotak neutrofila obično je veći od 75%
- leukocitoza (povećan broj leukocita) veća od 20 000 ukazuje na mogućnost pucanja crvuljka
- anemija i krv u stolici ukazuju na karcinom debelog crijeva, osobito u starijih osoba
- analiza mokraće važna je radi isključenja bolesti mokraćnog sustava koje mogu oponašati apenidicitis
- C-reaktivni protein je tzv. reaktant akutne faze koji se proizvodi u jetri kao odgovor na bakterijsku infekciju. Njegova razina u krvi počinje rasti 6-12 sati nakon akutne upale tkiva.
Slikovne pretrage:
Prikazivanje trbuha slikovnim metodama dijagnostike omogućuje lakše prepoznavanje upale crvuljka. Koriste se:
- kompjutorska tomografija (CT)
- ultrazvuk
- rendgen trbuha
- radionuklidno (nuklearno-medicinsko) snimanje pomoću tehnecij 99 m albumina
Klinička dijagnostička bodovanja predstavljaju sustav bodovanja u kojem se određeni zatvoreni skup simptoma i znakova ocjenjuje bodovima te se zbroj ovih bodova koristi za procjenu vjerojatnosti dijagnoze apendicitisa. Osobito su popularni u SAD. Jedan od takvih sustava bodovanja jest MANTRELS, akronim za engleske riječi migration of pain, anorexia, nausea/vomiting, tenderness in the RLQ, rebound tenderness, elevated temperature, leukocytosis, shift to the left (migracija boli, anoreksija, mučnina/povraćanje, bol u desnom donjem kvadrantu, osjetljivost na popuštanje pritiska, povišena temperatura, pomak krvne slike u lijevo).

Diferencijalna dijagnoza
Mnoga druga stanja mogu nalikovati upali crvuljka pa ih je potrebno isključiti:
- upalna bolest zdjelice
- tubo-ovarijski apsces
- endometrioza
- cista jajnika
- uvrtanje (torzija) jajnika
- dobroćudni tumor maternice
- pucanje Graafova folikula
- pucanje jajovoda kod izvanmaternične trudnoće
- divertikulitis
- Crohnova bolest
- karcinom debelog crijeva
- hematom ravnog trbušnog mišića ili njegove ovojnice
- upala žučnog mjehura
- bakterijski enteritis (upala tankog crijeva)
- mezenterijski limfadenitis (upala žlijezda u trbušnoj šupljini)
- uvrtanje (torzija) trbušne maramice (omentuma)
- bubrežni kamenci
- pucanje čira dvanaesnika
- bazalna upala pluća s desne strane

Liječenje
Liječenje je kirurško i operaciju je potrebno izvesti što prije. Sastoji se u odstranjenju crvuljka (apendektomija). Pri sumnji na apendicitis potrebno je izbjegavati klizme i sredstva za čišćenje crijeva te se ne smije uzimati ništa na usta. Ako je dijagnoza upitna ne smiju se davati antibiotici jer mogu maskirati pucanje crvuljka.
Bolesnicima s kliničkim znakovima dehidracije potrebno je infuzijama nadoknaditi tekućinu. Daju se lijekovi protiv bolova. U svim slučajevima žena u reproduktivnoj dobi potrebno je posumnjati na izvanmaterničnu trudnoću te napraviti test trudnoće.
Kad kirurški pristup nije moguć korisno je dati antibiotike koji mogu postići oporavak u gotovo 95% slučajeva, međutim 37% tih pacijenata ponovno dobije upalu crvuljka u slijedećih 14 mjeseci.
Antibiotici dani prije operacije dokazano smanjuju postoperativne infekcije rane.
Kirurški zahvat odstranjenja crvuljka, apendektomija, može se napraviti na otvorenom trbuhu ili laparoskopski. Prednosti laparoskopske operacije su bolji estetski rezultati, kraći boravak u bolnici, brži oporavak i smanjena učestalost postoperativnih infekcija rane. Laparoskopska se operacija ne radi kod pretilih pacijenata, trudnica nakon trećeg tromjesečja te ako postoje opsežne priraslice trbušne šupljine.
Ako se prilikom operacije ne nađe upala crvuljka potrebno je pregledati trbušnu šupljinu i potražiti druge uzroke bolesnikovih tegoba koji se mogu operativno riješiti. Čak i ako crvuljak nije upaljen ni promijenjen prilikom zahvata se redovito odstranjuje.

Komplikacije akutne upale crvuljka
- upala potrbušnice, peritonitis
- peritiflitični infiltrat - lokalizirana upala potrbušnice u okolini gangrenoznog ili puknutog crvulhka
- peritiflitični apsces - lokalizirana gnojna upala potrbušnice oko puknutog crvuljka
- postoperativna infekcija kirurške rane
- popuštanje šavova
- zapreka crijevnog sadržaja
- gnojna nakupina u trbuhu/zdjelici
- smrt

Smrtnost
Ukupna je smrtnost manja od 1% i češće je posljedica komplikacija bolesti bego kirurške intervencije. Kod bolesnika starijih od 70 godina smrtnost je veća od 20%, najčešće zbog netipične kliničke slike i posljedične kasnije dijagnoze i terapije.

Upala crvuljka kod dojenčadi i male djece
Kod djece se upala crvuljka pogrešno dijagnosticira u 25-30% slučajeva, a taj je postotak veći što je dijete mlađe. Najčešća je pogrešna dijagnoza upala crijeva i želuca, gastroenteritis, koja slijedi nakon upale gornjih i/ili donjih dišnih putova. Kod djece s pogrešnom dijagnozom češće se javljaju povraćanje prije nastupa boli, proljev, zatvor, otežano mokrenje, znakovi infekcije gornjih dišnih putova, letargija i razdražljivost.
U ovoj dobi apendicitis se rjeđe javlja jer je relativno širi nego kod odraslih pa se teže začepi. Zbog nemogućnosti komunikacije s djetetom ne mogu se od samog bolesnika dobiti opisi simptoma niti opisati reakcije na fizikalni pregled. U ovoj dobi bolest brzo napreduje jer se zbog nedovoljne razvijenosti imunološkog sustava infekcija ne može lokalizirati. Rano se javljaju povišena tjelesna temperatura, bol u trbuhu, povraćanje i lokalna bolna osjetljivost u donjem desnom kvadrantu trbuha. Ovi simptomi mogu varirati od pacijenta do pacijenta. Akutni apendicitis se može javiti i uz druge pedijatrijske bolesti pa ga uvijek treba imati na umu.

Upala crvuljka u starijih osoba
Na osobe starije od 60 godina otpada manje od 10% apendektomija. Simptomi su kod starijih osoba oskudni ili ih uopće nema pa je često pogrešno dijagnosticiranje ili izostanak dijagnoze upale crvuljka. Starije osobe liječničku pomoć potraže kasnije nego mlađe pa stoga i opis simptoma koji traju duže od 48 sati ne treba biti razlog za odbacivanje ove dijagnoze.
U pregledu može ine mora postojati bolna osjetljivost trbuha, tjelesna temperatura i broj leukocita mogu biti normalni ili blago povišeni. Zbog ateroskleroze krvnih žila crvuljka brzo nastaje gangrena i pucanje. Zbog mlohavosti stjenke trbuh može biti jako napuhan.

Upala crvuljka u trudnoći
Učestalost upale crvuljka u trudnoći jednaka je kao i u općoj populaciji, a klinička prezentacija je raznolika. U prvom tromjesečju dominiraju bol u donjem desnom kvadrantu. Povećana maternica kasnije podiže slijepo crijevo i crvuljak prema gore pa je bol nakon prvog tromjesečja smještena u gornjem dijelu trbuha i više bočno. Mučnina, povraćanje i gubitak apetita česti su tijekom prvih tromjesečja trudnoće, međutim ako se jave u kasnijoj trudnoći uvijek treba posumnjati na upalu crvuljka. Normalno povećanje broja leukocita tijekom trudnoće umanjuje njihovu vrijednost pri postavljanju dijagnoze.
Ako se apendicitis razvije krajem trudnoće ili tijekom trudova preporučuje se kirurški odstraniti crvuljak te obaviti carski rez za dovršenje poroda. Terapijski abortus se kod upale crvuljka nikad ne preporučuje. Kod rane dijagnoze i u ranijoj trudnoći odstranjenje crvuljka ima dobru prognozu za dijete i majku.

Upala crvuljka žena u reproduktivnoj dobi
Kod žena reproduktivne dobi koje nisu trudne često se, u čak 33%, upala crvuljka pogrešno dijagnosticira kao upalna bolest zdjelice, upala želuca i crijeva (gastroenteritis) ili infekcija mokraćnog sustava. Kako bi se razlučila izvanmaternična trudnoća od upale crvuljka ženama reproduktivne dobi s bolovima u trbuhu potrebno je uvijek uraditi test na trudnoću.

Život bez crvuljka
Odstranjenje crvuljka ne umanjuje kvalitetu života te osim u kratkom periodu oporavka od operacije nisu potrebne kasnije nikakve promjene životnog stila, prehrane ili tjelesne aktivnosti.

Prognoza
Ako se kirurški zahvat rano obavi smrtnost je niska i prognoza izvrsna. Bolesnik se otpušta iz bolnice nakon nekoliko dana te je oporavak obično brz i potpun. Kod pojave komplikacija prognoza je lošija te iako su antibiotici smrtnost znatno smanjili često su potrebne dodatne operacije i duži period oporavka.

Piše: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Chandler B, Beegle M, Elfrink RJ, Smith WJ. To leave or not to leave? A retrospective review of appendectomy during diagnostic laparoscopy for chronic pelvic pain. Mo Med. 2002 Sep-Oct;99(9):502-4.
2. Eriksson S, Granstrom L: Randomized controlled trial of appendicectomy versus antibiotic therapy for acute appendicitis. Br J Surg 1995 Feb; 82(2): 166-9.
3. Gronroos JM, Gronroos P: Leucocyte count and C-reactive protein in the diagnosis of acute appendicitis. Br J Surg 1999 Apr; 86(4): 501-4.
4. Guillerman RP, Brody AS, Kraus SJ. Evidence-based guidelines for pediatric imaging: the example of the child with possible appendicitis. Pediatr Ann. 2002 Oct;31(10):629-40.
5. Gurleyik E, Gurleyik G, Unalmiser S: Accuracy of serum C-reactive protein measurements in diagnosis of acute appendicitis compared with surgeon's clinical impression. Dis Colon Rectum 1995 Dec; 38(12): 1270-4.
6. Hansen JB, Smithers BM, Schache D, et al: Laparoscopic versus open appendectomy: prospective randomized trial. World J Surg 1996 Jan; 20(1): 17-20; discussion 21.
7. Henneman PL, Marcus CS, Butler JA, et al: Appendicitis: evaluation by Tc-99m leukocyte scan. Ann Emerg Med 1988 Feb; 17(2): 111-6.
8. Liberman MA, Greason KL, Frame S, et al: Single-dose cefotetan or cefoxitin versus multiple-dose cefoxitin as prophylaxis in patients undergoing appendectomy for acute nonperforated appendicitis. J Am Coll Surg 1995 Jan; 180(1): 77-80.
9. Ohmann C, Yang Q, Franke C: Diagnostic scores for acute appendicitis. Abdominal Pain Study Group. Eur J Surg 1995 Apr; 161(4): 273-81.
10. Orr RK, Porter D, Hartman D: Ultrasonography to evaluate adults for appendicitis: decision making based on meta-analysis and probabilistic reasoning. Acad Emerg Med 1995 Jul; 2(7): 644-50.
11. Pappalepore N, Tursini S, Marino N, Lisi G, Lelli Chiesa P. Transumbilical Laparoscopic-Assisted Appendectomy (TULAA): A Safe and Useful Alternative for Uncomplicated Appendicitis. Eur J Pediatr Surg. 2002 Dec;12(6):383-6.
12. Paulson EK, Kalady MF, Pappas TN. Clinical practice. Suspected appendicitis.
N Engl J Med. 2003 Jan 16;348(3):236-42.
13. Pickuth D, Heywang-Kobrunner SH, Spielmann RP: Suspected acute appendicitis: is ultrasonography or computed tomography the preferred imaging technique? Eur J Surg 2000 Apr; 166(4): 315-9.
14. Webster DP, Schneider CN, Cheche S, et al: Differentiating acute appendicitis from pelvic inflammatory disease in women of childbearing age. Am J Emerg Med 1993 Nov; 11(6): 569-72.