Definicija
Varikokela je proširenje venskog spleta (plexus pampiniformis) u mošnji i unutarnje sjemenske vene (vena spermatica interna) koji odvode vensku krv iz sjemenika (testisa). Najčešće nema kliničkih simptoma, ali je značajan čimbenik u nastanku neplodnosti.
Lako se dijagnosticiraju i jednostavno liječe kirurški.

Povijest
Značenje varikokele poznato je već tisuću godina. Grčki liječnik Celzus u prvom je stoljeću opisao ovo stanje. Ambroise Pare, najpoznatiji kirurg renesanse u 16. je stoljeću opet opisao ovu abnormalnost krvnih žila. Britanski kirurg Barfield je u 19. stoljeću povezao varikokelu i neplodnost te oporavak plodnosti nakon kirurškog liječenja.

Nazivlje
Latinski i engleski naziv: varicocele

Anatomija muškog spolnog sustava
Sjemenici, testisi, parni su muški spolni organi koji ne sadrže samo spermije već i stanice koje ih proizvode (spermatogonije) i hrane (Sertolijeve stanice), kao i stanice koje proizvode muški spolni hormon testosteron (Leydigove stanice). Testisi su smješteni u vreći zvanoj mošnja (scrotum). Pasjemenik (epididymis) je struktura građena od sustava kanalića, a služi kao spremnik spermija. Spermiji putuju kroz sjemenovod (vas deferens) do prostate. Sjemenovod je većim dijelom smješten u trbušnoj šupljini, a nalazi se unutar sjemenskog snopa koji osim sjemenovoda sadrži krvne i limfne žile te živce.
Venski splet, plexus pampiniformis, sastoji se od vena sjemenskog snopa. Ove vene odvode krv iz sjemenika, pasjemenika i sjemenovoda te postaju spermatične vene koje se ulijevaju u bubrežne vene. Ponekad ovaj venski splet postaje proširen i izvijugan, kao i varikozne vene na nogama i to stanje se naziva varikokela.

Dob i spol
Javlja se kod osoba muškog spola obično između 15. i 20. godine života.

Učestalost
U općoj populaciji varikokela se javlja u 10-20% slučajeva te kod 40% neplodnih muškaraca.

Podjela
Varikokele se prema veličini dijele u male, srednje i velike.
- male - primjećuju se samo pri napinjanju ili nošenju teških predmeta kad je otežano oticanje venske krvi pa se varikokela povećava
- srednje - mogu se dijagnosticirati pipanjem testisa
- velike - uočavaju se samim pogledom na testis
Prema strani koju zahvaćaju varikokele se mogu nalaziti na lijevoj, desnoj strani ili biti obostrane.
Varikokele su mnogo češće na lijevoj strani (90%) nego na desnoj zbog nekoliko anatomskih razloga:
- kut pod kojim lijeva vena testisa ulazi u bubrežnu venu
- manjak zalizaka koji bi spriječili vraćanje venske krvi na spoju testikularne i bubrežne vene
- povećan tlak u bubrežnoj veni zbog pritiska gornje mezenterijske arterije i aorte

Uzrok
Varikokele su redovito nepoznata uzroka jer u većine osoba nema popratnih bolesti niti procesa. Razlog proširenju je mehanički, zbog opisanih osobitosti građe. Međutim, varikokele mogu biti posljedica bolesti gornjih mokraćnih putova, najčešće tumora bubrega. U prilog tumora najčešće govori iznenadan nastup varikokele.
Poremećaj cirkulacije dovodi do vraćanja krvi natrag iz bubrežne cirkulacije u testise zbog čega se vene šire.

Simptomi
Varikokela je obično bez simptoma. Često se otkriva prilikom obrade neplodnosti. Bolesnici se ponekad žale na osjećaj težine ili bol u mošnji. Pri opipu mošnja je nalik na vreću punu glista. Na koži mošnje mogu se javiti znojenje, upala kože, crvenilo i ojedine.
Varikokela smanjuje plodnost, ali ne kod svih muškaraca. Kod mlađih muškaraca je bitno pogoršava li se stanje jer varikokela ponekad može dovesti do atrofije (odumiranja) testisa.

Dijagnoza
Za prepoznavanje varikokele najvažniji je pregled i pipanje testisa. Dijagnoza se najčešće postavlja opipavanjem testisa dok muškarac stoji na nogama. Na opip varikokela izgleda poput vreće pune crvi ili glista, a često nestaje nakon što pacijent legne. Ponekad je varikokela tako velika da se uočava samim promatranjem. Testis na strani varikokele je često manji nego suprotni testis. Pretraga izbora za potvrdu dijagnoze jest ultrazvučno snimanje, tzv. kolor-Doppler ultrazvuk kojim se može prikazati protok krvi u snimanom području tijela. Kad se sumnja na bolesti u trbušnoj šupljini koje sekundarno uzrokuju varikokelu može se uraditi kompjutorska tomografija (CT).
Varikokele se mogu dokazivati i drugim metodama kao što je venografija, radionuklidna angiografija, termografija i običan ultrazvuk. Iako je točna definicija veličine predmet rasprava, većina kirurga smatra kako se varikokelom može smatrati stanje kad su vene u promjeru široke 3 mm ili više.

Liječenje
Zasad ne postoje lijekovi koji bi učinkovito liječili varikokelu iako se intenzivno istražuju antioksidanti kao potencijalni nekirurški lijekovi.
Liječenje u većine osoba s varikokelom nije potrebno. Ako su izraženi lakši bolovi i neugodan osjećaj u preponama preporučuje se nošenje steznika ili podupirača (suspenzorija). Kod većih varikokela potreban je kirurški zahvat.
Kirurški zahvat se provodi u slijedećim slučajevima:
- jaka bol u testisima koja ne odgovara na drugačije liječenje
- poremećaj funkcije testisa - smanjena kvaliteta sjemena
- smanjenje (atrofija) testisa (volumen manji od 20 ml, duljina manja od 4 cm)
Varikokela je uzrok neplodnosti koji se najlakše ispravlja pa je kod osoba s abnormalnostima kvalitete sjemena kirurški zahvat potrebno ozbiljno razmotriti kao mogućnost liječenja neplodnosti.
Kirurški se zahvat može obaviti u općoj ili lokalnoj anesteziji. Kirurzi koriste nekoliko pristupa u liječenju pri čemu mogu koristiti povećala ili operacijski mikroskop. Najčešće se koriste preponski pristup (transingvinalni), trbušni (retroperitonealni) i ispod preponski (infraingvinalni).
Sve proširene vene se trajno podvezuju. Operacijskim putem se podvežu vene ili rjeđe odstranjuje cijela varikokela.
Varikokela se može liječiti i interventnim radiološkim metodama gdje se u venu ulazi kateterom koji krvnom strujom dolazi u testis i pod kontrolom rendgenskih snimki emboliziraju se proširene vene različitim sredstvima.
Budući se radi o lakšoj operaciji pacijenti se već nakon nekoliko dana mogu vratiti na posao. Zavoji se skidaju nakon dva dana, a mali komadi trake ostavljaju 7-10 dana. Kupanje i tuširanje je dozvoljeno 48 sati nakon zahvata. Prehrana treba biti normalna i uravnotežena nakon povratka kući. Počinje se tekućom hranom te postupno prelazi na krutu. Po potrebi se uzimaju lijekovi protiv bolova. Sportske aktivnosti potrebno je izbjegavati najmanje dva tjedna, a nakon toga ih postupno uvoditi. Najmanje tjedan dana potrebno je suzdržavanje od seksualnih odnosa.

Komplikacije kirurškog zahvata su rijetke. Normalno se nakon zahvat javljaju slijedeći blaži problemi:
- pojavu modrica i blage promjene boje oko kirurškog reza što spontano nestaje
- osjećaj težine oko i ispod kirurškog reza što nestaje nakon prosječno tri tjedna
- blago crvenilo i osjetljivost oko kirurškog reza dio su normalnog procesa zarastanja te polako nestaju nakon nekoliko dana
- mala količina ružičastog iscjetka može izlaziti iz kirurške rane nekoliko dana
- grlobolja, glavobolja, mučnina, zatvor i opća slabost mogu se pojaviti kao reakcija na anesteziju. Ovi simptomi nestaju unutar 24 sata.
Komplikacije koje zahtijevaju liječničku intervenciju su:
- infekcija kirurške rane; najčešće se razvije 3-5 dana nakon zahvata. Pacijenti imaju povišenu tjelesnu temperaturu, a mjesto reza postaje jako crveno, otečeno, toplo i bolno s često obilnim iscjetkom. Antibiotici su potrebni i uglavnom dovoljni.
- hematom; obilno nakupljanje krvi pod kožom koje uzrokuje intenzivne promjene boje, bol i izbočinu
- u 2-5% bolesnika nakon ovog kirurškog zahvata nastaje hidrokela - nakupljanje tekućine oko sjemenika
- varikokele ponovno nastaju u prosječno 10% bolesnika

Kontrola nakon operacije provodi se kod kirurga po dogovoru, a kvaliteta sjemena provjerava 3-4 mjeseca nakon zahvata. Budući razvoj spermija prosječno traje 72 dana, potrebno je proći duže vremena da bi se procijenio učinak zahvata na oporavak kvalitete i količine spermija.

Varikokela i neplodnost
Ponekad muškarci s velikom varikokelom uopće nemaju smanjenu plodnost, a ponekad oni s vrlo malom varikokelom koja se klinički jedva primjećuje imaju značajno umanjenu kvalitetu sjemena. Zbog toga je utjecaj varikokele na kvalitetu i broj spermija teško definirati i predvidjeti. Uzorak sjemena koji pokazuje smanjen broj spermija i njihovu slabiju pokretljivost često se naziva ˝stres uzorak˝ (engl. stress pattern).
Nije poznat točan mehanizam kojim varikokela oštećuje strukturu spermija, njihovu funkciju i proizvodnju, ali se pretpostavlja kako ima veze s temperaturom, pritiskom, manjkom kisika i otrovima. Nizom istraživanja nijedna od ovih teorija nije neupitno dokazana U mošnji je temperatura niža nego u drugim dijelovima tijela jer su za razvoj spermija potrebni takvi toplinski uvjeti. Proširenje krvnih žila povećava temperaturu tog područja i štetno djeluje na spermije i njihov razvoj.
Nakon kirurškog odstranjenja varikokele kod prosječno 60-70% bolesnika popravljaju se rezultati analize sjemena, a 40-60% dotad neplodnih muškaraca s partnericom postiže trudnoću. Budući razvoj spermija, spermatogeneza, traje 72 dana, prvi rezultati povećanja plodnosti mogu se očekivati tek 3-4 mjeseca nakon kirurškog zahvata.
Iako su 1992. znanstvenici razvili novu metodu umjetne oplodnje zvanu ICSI - intracitoplasmatic sperm injection (unutarcitoplazmatska injekcija spermija) kojom se samo jedan spermij uvodi u žensku jajnu stanicu i postiže oplodnja, kod muškaraca smanjene plodnosti je popravak varikokele mnogo jeftiniji i jednostavniji zahvat.

Piše: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Chan PT, Goldstein M. Medical backgrounder on varicocele. Drugs Today (Barc). 2002 Jan;38(1):59-67.
2. Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol Clin North Am. 2002 Nov;29(4):921-37.
3. Lee CT, Katz J, Fearn PA, Russo P. Mode of presentation of renal cell carcinoma provides prognostic information. Urol Oncol. 2002 Jul-Aug;7(4):135-40.
4. Pasqualotto FF, Lucon AM, Hallak J, Goes PM, Saldanha LB, Arap S. Induction of spermatogenesis in azoospermic men after varicocele repair. Hum Reprod. 2003 Jan;18(1):108-12.