Definicija
Visinska bolest je naziv za skup simptoma koji se javljaju pri boravku na visokoj nadmorskoj razini. Obično se javlja iznad 2500 m, često pri brzom usponu koji ne dozvoljava tijelu prilagodbu. U većini slučajeva radi se o blagom poremećaju koji uključuje glavobolju, gubitak apetita i mučninu i ne zahtijeva liječničku intervenciju. Zbog učestalosti blagog poremećaja mnogi smatraju kako je glavobolja na visini ˝normalna˝. Rijetko napreduje u teži oblik, moždani i plućni edem, koji može biti smrtonosan, osobito ako se ne prepozna. Najbolji način sprječavanja visinske bolesti jest spor uspon pri čemu se ostavlja dovoljno vremena za aklimatizaciju. Liječenje visinske bolesti podrazumijeva prestanak daljnjeg uspona te silazak, osobito ako simptomi ne prolaze ili se pogoršavaju. Kisik i lijekovi služe kao pomoć pri silasku.

Nazivlje
Engleski nazivi i akronimi:
Altitude sickness; altitude illness
AMS : Acute Mountain Sickness
HAPE: High Altitude Pulmonay Edema
HACE: High Altitude Cerebral Edema

Definicija visine i fiziološke promjene
Nadmorska razina se može podijeliti u nekoliko kategorija:
- srednje visoka nadmorska razina (1500-2500 m): zamjetne su fiziološke promjene. Zasićenje arterijske krvi kisikom je veće od 90%. Visinska bolest je moguća, ali rijetko.
- visoka nadmorska razina (2500-3500 m): visinska bolest cesta kod brzog uspona.
- vrlo visoka nadmorska razina (3500-5800 m): visinska bolest vrlo cesta. Zasićenje arterijske krvi kisikom je manje od 90%. Zamjetan manjak kisika u krvi (hipoksemija) tijekom napora.
- ekstremna visina (iznad 5800 m): zamjetan manjak kisika u krvi tijekom mirovanja. Pogoršavanje visinske bolesti usprkos aklimatizaciji. Duže preživljavanje teško je moguće.

Normalne promjene na visini
Svaka osoba koja se nađe na povišenoj nadmorskoj razini iskusit će određene promjene koje su posljedica normalne prilagodbe na visinu:
- ubrzano disanje (hiperventilacija)
- kratkoća daha (nedostatak zraka) tijekom fizičkog napora
- učestalo mokrenje
- promjena uzorka disanja tijekom noći
- cesto buđenje tijekom noći
- čudni snovi, noćne more

Čimbenici rizika
Na razvoj visinske bolesti utječe brzina uspona, nadmorska visina, visina na kojoj putnik spava te individualna osjetljivost. Dobra tjelesna kondicija ne djeluje zaštitno, a pojačani tjelesni napor na visini povećava mogućnost obolijevanja. Genetski čimbenici također su odgovorni za visinsku bolest. Većina prethodno postojećih bolesti kao što su kronična opstruktivna bolest pluća ili dijabetes same po sebi ne povećavaju rizik.

Predviđanje visinske bolesti
Liječnici ne mogu predvidjeti kod koje osobe će se razviti visinska bolest. Prethodna iskustva osobe s boravkom na visini dobar su vodič, ali postoje iznimke. Bilo kakvi testovi na morskoj razini upitno su korisni u ovu svrhu.

Smrtnost
Smrtnost od visinske bolesti općenito je niska. Smrtni slučajevi planinara u Nepalu događaju se u 0.014% slučajeva, a od toga 0.0036% uzrokovano je visinskom bolešću. Kod Britanaca koji su se pokušali popeti iznad 7000 m visinska bolest je uzrokovala smrt u 17% slučajeva.

Oblici visinske bolesti
Tri su glavna oblika visinske bolesti: akutna visinska bolest, visinski edem (oteklina) mozga i visinski edem pluća.

Akutna visinska bolest
Gdje? Najčešće se javlja u planinama Nepala, švicarskim i francuskim Alpama te američkim planinama Stjenjaka.
Simptomi? Uključuje niz simptoma kojima je prethodio dolazak na visinu: glavobolja, gubitak apetita, mučnina ili povraćanje, slabost, umor, vrtoglavica i problemi sa spavanjem. Ovo su opći simptomi koji mogu biti uzrokovani i drugim stanjima, osobito kod osoba koje se tvrdoglavo pridržavaju plana. Simptomi se obično javljaju 6-12 sati nakon dolaska na novu nadmorsku visinu (mogu se javiti i ranije), a nestaju nakon 1-3 dana ako nema daljnjeg penjanja. Rijetko se javlja ispod 2500 m. Može se javiti oteklina udova. Ne postoje fizički znaci svojstveni za akutnu visinsku bolest, a prisutnost neuroloških simptoma ukazuje na mogućnost postojanja otekline mozga ili drugi poremećaj.
Razvoj poremećaja? Uzrok akutne visinske bolesti je nejasan. Simptomi mogu biti rezultat oticanja mozga zbog sirenja krvnih žila (vazodilatacija) uslijed manjka kisika. Poremećaj moždane auto-regulacije, otpuštanje molekula koje utječu na krvne žile te promjena krvno-moždane zapreke uslijed manjka kisika mogu također biti odgovorni. Smatra se kako slični mehanizmi uzrokuju moždani edem koji može predstavljati teži oblik akutne visinske bolesti. Razlike u osjetljivosti pojedinaca na visinsku bolest su impresivne i još nisu prikladno objašnjene.
Liječenje? Odmaranje na istoj nadmorskoj razini cesto omogućuje prolazak simptoma te se većina pacijenata oporavlja bez liječenja za 24-48 h. Lijekovi protiv bolova i povraćanja (analgetici, antiemetici) mogu ublažiti glavobolju i mučninu kod blage akutne visinske bolesti. Acetazolamid je učinkovit za ublažavanje poremećaja, a iako se najdjelotvornija doza još ne zna, obično se uzima 250 mg svakih osam sati. Deksametazon (prva doza 8 mg te 4 mg svakih 6 sati) se također može koristiti za ublažavanje simptoma.
Najvažnije u liječenju akutne visinske bolesti jest spriječiti daljnji uspon te obavezan silazak ako se simptomi pogoršavaju ili ne prolaze nakon 24 sata. Hitno spuštanje je potrebno kod znakova edema pluća ili mozga.
Blaga akutna visinska bolest: odmaranje, spuštanje, Aspirin, paracetamol, ibuprofen, lijekovi protiv povraćanja, acetazolamid, ginkgo biloba.
Teška akutna visinska bolest: spuštanje, evakuacija, kisik, deksametazon, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja
Visinski plućni edem: spuštanje, evakuacija, kisik, nifedipin, hiperbarična komora za olakšavanje spuštanja
Visinska bolest nepoznatog tipa: spuštanje, evakuacija, kisik, nifedipin, komora za spuštanje

Visinski edem mozga
Edem (oteklina, nakupljanje tekućine u moždanim stanicama) mozga obično slijedi nakon akutne visinske bolesti; može uzrokovati komu i smrt.
Simptomi? Prvi simptomi su određeni mentalni poremećaji i promjena ponašanja koje pacijent i okolina obično ignoriraju. Glavobolja, mučnina i povraćanje, halucinacije, dezorijentacija i zbunjenost se cesto viđaju; grčeviti napadaji su rjeđi. Klinički znakovi su:
- poremećaj ravnoteže (ataksija) - simptom koji onesposobljava pacijenta i najsporije se povlaci pri oporavku
- poremećaj svijesti koji brzo prelazi u komu i smrt
- oteklina papile vidnog živca
- krvarenja u mrežnici oka
- mogu se pojaviti i drugi neurološki poremećaji, ali u odsutnosti dodatnih znakova i simptoma edema mozga potrebno je uzeti u obzir druge dijagnoze
Teška bolest zbog visinskog edema mozga može se razviti za nekoliko sati, osobito ako se prvi simptomi ne prepoznaju ili zanemare. Edem mozga može se javiti zajedno s edemom pluća.
Učestalost? Kao i akutna visinska bolest, učestalost edema mozga ovisi o brzini uspona i nadmorskoj razini, a javlja se kod manje od 0.001% osoba na visini od 2500 m te 1% na 4000-5000 m.
Liječenje? Potreban je hitan silazak li evakuacija jer odlaganje može biti fatalno. Deksametazon (prva doza 8 mg te nakon toga 4 mg svakih 6 sati) obično ublažava simptome i olakšava evakuaciju. Kisik također olakšava evakuaciju. Hiperbarične komore olakšavaju simptome i samostalan silazak. I nakon spuštanja potrebno je nastaviti liječenje jer oporavak može biti spor.

Visinski edem pluća
Visinski edem pluća javlja se obično 2-3 dana nakon dolaska na određenu nadmorsku visinu. Uzrok je nepoznat, a odgovornim se smatraju mjestimična povećanja tlaka u plućima, upalni čimbenici i poremećaj u odstranjivanju viska tekućine.
Simptomi? Poremećaj uključuje otezano disanje pri naporu koje se pogoršava i postaje otezano i pri mirovanju, suh kašalj, slabost, lako zamaranje i nepodnošenje napora. Kako se bolest pogoršava disanje je sve teže, edem pluća postaje očit te je moguć razvoj kome i smrti. Rani klinički znakovi su ubrzan rad srca (tahikardija), ubrzano disanje (tahipneja), blaga vrućica, stetoskopom se čuju bazalne krepitacije (zvukovi poput struganja iznad baze pluća) i oteklina. Pacijenti imaju nizu zasićenost arterijske krvi kisikom nego osobe bez visinske bolesti.
Učestalost? Rijetko se javlja ispod 2500 m. Učestalost je 0.0001% na 2500m, a raste na 2% pri 4000 m.
Rizični čimbenici? Brz uspon, veći tjelesni napor tijekom ili odmah nakon uspona, muški spol, mlađe osobe, sklonost pojedinaca.
Liječenje? Silazak s visine je glavni princip liječenja. Spuštanje od svega nekoliko stotina metara može poboljšati stanje pacijenta. Kisik treba dati ako je dostupan. Nifedipin je učinkovit u liječenju i sprječavanju plućnog edema kod podložnih osoba (prva doza 10 mg na usta, a kasnije 20 mg sporo-otpuštajućeg pripravka svakih 12 sati). Prijenosna hiperbarična komora omogućuje simulaciju spuštanja. Sastoji se od torbe nepropusne za zrak koja se tlaci manualnom pumpom. Potrebno je stalno pumpanje. Komora može uzrokovati klaustrofobiju, a ležanje može otezati disanje. Usprkos ovim problemima komora je vrlo popularna i nose je mnoge veće ekspedicije.

Zdravstveni poremećaji i visinska bolest
Bolest srca
Rizik ishemične bolesti srca (angina pectoris, infarkt) kod zdravih osoba nije povećan.
Ako osoba ima anginu pectoris na morskoj razini bolest će se vjerojatno pogorsati na visini ili će se razviti angina kod prethodno stabilnih srčanih bolesnika.
Dobro kontrolirana hipertenzija (povećan krvni tlak) nije razlog protiv putovanja na visine.
Testovi kao sto je EKG nisu korisni za predviđanje potencijalne visinske bolesti.
Astma
Astma se obično ne pogoršava pri putovanju na visine.
Ne postoji dokaz da su astmatičari podložniji razvoju visinske bolesti.
Neki instrumenti za mjerenje vrsnog protoka (peak flow) na visini su nepouzdani.
Kronična opstruktivna bolest pluća
Simptomi koji postoje na morskoj razini bit će tezi na visini, a tjelesne sposobnosti znatno manje. Veći je rizik od infekcijskih pogoršanja pa je potrebno nositi antibiotike. Osobama s intersticijskom bolesti pluća (npr. cistična fibroza) imaju visok rizik za pogoršanje na visokoj nadmorskoj razini.
Diabetes mellitus
Izlaganje visini ne pogoršava dijabetes.
Simptomi hipoglikemije mogu se pogrešno protumačiti kao visinska bolest.
Dijabetičari trebaju imati zalihe glukoze, a osobe u društvu trebaju biti upoznate sa simptomima i liječenjem hipoglikemije.
Neki glukometri su nepouzdani na visini.
Kronične bolesti
Sto bi liječnik trebao savjetovati bolesnicima koji boluju od kroničnih bolesti ako ovi žele putovati na visoku nadmorsku razinu? Znanstvena istraživanja koja bi pomogla pri takvoj preporuci vrlo su rijetka, ali općenito ohrabrujuća. Putnici trebaju imati na umu da je medicinska skrb na visokim nadmorskim visinama vrlo oskudna. Putnik treba ponijeti dovoljnu zalihu lijekova koje inače uzima, a plan putovanja treba omogućiti brz pristup medicinskim ustanovama.

Djeca, trudnice i starije osobe na visini
Djeca
Učestalost visinske bolesti ista je kod djece i odraslih. Dijagnoza kod mlađe djece može biti odgođena jer ne znaju opisati simptome.
Svako dijete koje razvije nespecifične simptome na visini treba tretirati kao da ima visinsku bolest, osim ako druga dijagnoza nije očita.
Principi liječenja isti su kao kod odraslih.
Dojenčad na visini može razviti plućnu hipertenziju (povišen tlak u plućnom krvotoku) i subakutnu visinsku bolest (tzv. visinska srčana bolest).
Nejasno je povećava li visina rizik od iznenadne smrti dojenčadi.
Trudnice
Vrlo je malo podataka o riziku visine za trudnice.
Istraživanja stalnih stanovnica na visini pokazuju neznatne razlike opskrbe fetusa kisikom na visinama ispod 3000 m.
Mali broj postojećih istraživanja i iskustva avio-industrije ukazuju da je izlaganje uobičajenom tlaku zraka u kabini aviona ili visinama <2500 m u kasnijoj trudnoći ( do 37 tjedana) sigurno ako ne postoje druge komplikacije u trudnoći.
Sva stanja koja smanjuju udio kisika u majčinoj krvi treba agresivno liječiti.
Starije osobe
Rizik od visinske osobe, prema dosadašnjem iskustvu, ne povećava se s dobi.
Ukoliko je putnik u dobroj tjelesnoj kondiciji starija dob nije prepreka za putovanje.
Podnošenje napora može biti smanjeno na visini, osobito ako postoje druge bolesti.
Starijim osobama se preporučuje ograničiti tjelesne aktivnosti tijekom prvih par dana na novoj visini dok se ne postigne aklimatizacija.

Sprječavanje visinske bolesti
Tijelo izloženo visinskom manjku kisika (hipobarična hipoksija) prilagođava se, što je poznato kao aklimatizacija. Svrha ove prilagodbe je poboljšanje dostave kisika. Aklimatizacija se najbolje postiže sporim usponom, čime se dozvoljava tijelu prilagodba prije uspona na veće razine i smanjuje rizik od teških oblika visinske bolesti. Iako je spor uspon općenito pravilo neke osobe se mogu uspeti brzo bez ikakvih simptoma. Iznimno je važno biti fleksibilan prilikom planiranja uspona te ostaviti dovoljno vremena za prilagodbu i oporavak ako se poremećaj razvije.

Preporuke za aklimatizaciju
- iznad 3000 m visinu na kojoj se spava povećavati samo 300-600 m na dan
- iznad 3000 m je potreban odmor od jednog dana za svakih 1000 m daljnje visine
- brzina aklimatizacije razlikuje se od osobe do osobe
- ako je moguće, treba izbjegavati letove ili vožnju direktno na visoke razine
- ako se na visoku nadmorsku razinu dolazi direktno avionom ili autom potrebno je prvi dan izbjegavati tjelesne napore i daljnji uspon
- ˝penji se visoko, spavaj nisko˝
- ako simptomi ne prolaze odgodi daljnji uspon
- ako se simptomi pogoršavaju spusti se sto prije
Većina prilagodbe događa se u prvih 1-3 dana na određenoj visini, ali to varira kod pojedinaca. Potpuna aklimatizacija traje mnogo dulje. Ne postoje pouzdani čimbenici za predviđanje dobre aklimatizacije, osim dobre volje pojedinca za slušanje vlastitog tijela. Lijekovi, npr. acetazolamid, se mogu koristiti prije uspona kod sklonih osoba te kad je uspon neizbježno visi od planiranog. Nekoliko istraživanja pokazalo je značajno smanjenje simptoma akutne visinske bolesti profilaktičkom uporabom 350-500 mg acetazolamida dvaput dnevno. Manje doze (125 mg dvaput dnevno) ublažuju simptome i smanjuju mogućnost nuspojava. Liječenje acetazolamidom je potrebno početi najmanje jedan dan prije uspona i nastaviti dok se ne postigne odgovarajuća aklimatizacija. Najčešće nuspojave ovog liječenja su trnci (parestezija) i pojačano mokrenje, ali se obično dobro podnose.
Deksametazon (4 mg svakih 6 sati) smanjuje pojavu i težinu akutne visinske bolesti iznad 4000 m. Niže doze ili ista doza dana svakih 12 sati manje su učinkovite. Liječenje počinje nekoliko sati prije uspona. Ovo nije prvi lijek izbora zbog niza mogućnih nuspojava. Ipak, može biti koristan kod osoba koje se moraju naglo uspeti, vrlo su sklone razvoju akutne visinske bolesti ili su alergične na acetazolamid.

Zlatna pravila visinske bolesti
1. Posve je normalno razviti visinsku bolest. Nije potrebno i umrijeti od nje.
2. Svaka bolest na visini iznad 2500 m je visinska bolest dok se ne dokaze suprotno.
3. Nikad se ne penji na veću visinu ako imaš simptome akutne visinske bolesti.
4. Ako se simptomi akutne visinske bolesti ne povlače nakon 24-48 sati ili se pogoršavaju potreban je hitan silazak. Ne smije se cekati jutro. Potreban je silazak bar do zadnje visine gdje si se osjećao/la dobro nakon ustajanja.
5. Osobu sa simptomima visinske bolesti ne smije se ostavljati samu.

Piše: dr. med. Livia Puljak

Literatura
1. Barry PW, Pollard AJ. Altitude illness. BMJ. 2003 Apr 26;326(7395):915-9.
2. Dumont L, Mardirosoff C, Tramer MR. Efficacy and harm of pharmacological prevention of acute mountain sickness: quantitative systemic review. BMJ 2000; 321: 267-272
3. Hackett PH, Roach RC. High-altitude illness. N Engl J Med. 2001 Jul 12;345(2):107-14.
4. Hornbein TF, Schoene RB. High altitudean exploration of human adaptation. New York: Marcel Dekker, 2001. (Lung biology in health and disease. Vol 161.)
5. Milledge JS, Beeley JM, Broome J, Luff N, Pelling M, Smith D. Acute mountain sickness susceptibility, fitness and hypoxic ventilatory response. Eur Respir J 1991; 4: 1000-1003.
6. Neumann K. Acute altitude sickness in children. J Travel Med. 1999 Sep;6(3):210.
7. O'Brien B. High-altitude illness. N Engl J Med. 2001 Oct 25;345(17):1280; author reply 1280-1.
8. Pollard AJ, Clarke C. Deaths during mountaineering at extreme altitude. Lancet 1988; i: 1277.
9. Shlim DR, Gallie J. The causes of death among trekkers in Nepal. Int J Sports Med 1992; 13(suppl 1): S74-S76
10. Stevens LM. JAMA patient page. Altitude sickness. JAMA. 2002 May 1;287(17):2314.