Br. boravka
Br. povijesti bolesti, med. dokumentacije i sl.
Liječnik:

Način dolaska na odjel (dežurni ili nedežurni dan, po prethodnom dogovoru ili na vlastiti zahtjev, premještaj s drugog odjela i sl.). Da li posjeduje medicinsku dokumentaciju ili ne, da li je ordinirana urgentna terapija ili ne.

Vanjski izgled bolesnika pri prijemu, opće držanje, ponašanje. Uspostavljanje kontakta s okolinom. Izraz, mimika, gestikulacije. Brzina i način reagiranja na poziv liječnika. Mjesto obavljanja razgovora.

ANAMNEZA:

Obiteljska anamneza: Obratiti pažnju na duševne bolesti u obitelji (kriminalitet, alkoholizam, epi-napadaji). Ispitati način života šireg obiteljskog kruga. Posvetiti pažnju čudacima u obitelji, slaboumnima, socijalno zapuštenima.

Anamneza-autoanamneza: podaci se uzimaju od porođaja (da li je bio težak, da li je bilo komplikacija). Bolesti, smetnje prehrane u prvoj godini, kada je prohodao, progovorio, pojava eventualnih grčeva, konvulzija. Povrede glave u djetinjstvu. Ponašanje djeteta: svojeglavo, nervozno, plačljivo. Osnovna škola (gdje), kasnije školovanje, pubertet. Anomalije ponašanja: lijenost, asocijalnost, svojeglavost, strašljivost, pavor et enuresis nocturna. Zarazne bolesti. Stav prema društvu, poslu, obitelji. Kriminalitet ili neki drugi oblik društvenog konflikta. Brak, djeca i odnos prema njima. Javna djelatnost.
Početak i razvitak sadašnje bolesti, redoslijed simptoma, razlog dolaska u bolnicu. Ispitivanje sumanutih ideja i obmana osjetila, promjene raspoloženja, eventualno odbijanje hrane, nasilni ispadi, otpor, organski simptomi. Postojanje alkoholizma, uzimanje sredstava za uživanje. Spolne bolesti. Stav pacijenta prema hospitalizaciji.
Sve žalbe bolesnika (npr. bol u trbuhu i sl.) potrebno je provjeriti. Uvijek potrebno pred sobom imati cjelokupnu ličnost sa svim tjelesnim i psihičkim pojavama. Apetit, libido, potencija, stolica i mokrenje.
Posjedovanje vozačke dozvole i oružja.

Status somaticus: visina, težina, uhranjenost, antropološki tip.
Glava: veličina, oblik, anomalije rasta i razvoja. Uši i nos. Ždrijelo i zubalo. Izlazišta kranijalnih živaca.
Vrat: veličina i oblik, palpacija limfnih čvorova, pregled štitne žlijezde.
Toraks: svedenost, simetričnost, respiratorna pomičnost. Perkutorni i auskultatorni nalaz. Srce: akcija, tonovi, šumovi, puls, tlak.
Abdomen: stjenka, palpatorni nalaz. Jetra, slezena.
Ekstremiteti: edemi, trofičke promjene, pulzacije art. dorsalis pedis i tibialis posterior.

Status neurologicus:
Glava: konfiguracija, osjetljivost na palpaciju i perkusiju.
Kralješnica: zakrivljenost, osjetljivost na palpaciju, perkusiju i uzdužno opterećenje. Šija.
Držanje glave, trupa, ekstremiteta.
Hod sa zatvorenim očima, naprijed, nazad i po ravnoj crti. Romberg (tendencija pada, na koju stranu?). Znakovi pareze, gruba motorna snaga (uredna, reducirana). Aktivne kretnje (opseg, snaga, brzina i pokretljivost).
Muskulatura: eutrofična, eutonična ili postoji spasticitet, rigor, atrofije, hipotrofije. Pokusi koordinacije (prst-nos, peta-koljeno). Cerebralni živci. Njuh i okus (aproksimativno). Sluh i vid (metoda konfrontacije i bilateralnog simultanog podraživanja).
Bulbomotorika (eventualni strabizam, diplopije, nistagmus…). Zjenice.
Mimična muskulatura, voljno i afektivno izražavanje. Artikulacija i gutanje, odizanje mekog nepca pri fonaciji. Uvula. Jezik-položaj, atrofija, fascikulacije.
Refleksi: kornealni, konjunktivalni. Trbušni u sve tri etaže. Brahioradijalni, bicepsa i tricepsa. RPT i RAT.
Patološki refleksi ?
Senzibilitet: površinski i duboki osjet.

Psihički profil: vanjski izgled bolesnika. Neupadljiv, upadljiv, uredan, zapušten, neuredan, raščupan, neobrijan, neopran, neobičnog izgleda, nakićen, gol itd.

Stanje svijesti:
Pri svijesti, zanesene svijesti, somnolentan, soporozan, sumračan, delirantan, opće držanje i ponašanje: kontakt očuvan, dobro ga uspostavlja i održava ili ga pacijent odbija. Može biti miran ili pristupačan ili nemiran, agitiran. Hoda naokolo. stalno govori i brblja. Može biti ukočen, mutističan, tek kontakt nemoguć.
Izraz lica i mimika: izraz lica vedar veseo ili ukočen, taman i izražava očajanje, tugu, brigu ili oprezan ili ravnodušan. Izraz lica također može izražavati srdžbu, besputnost, besciljnost, tjeskobu, strah, radost. Lice poput maske, paramimija (mimika nije adekvatna).

Gestikulacija: adekvatna normalnom ili patološkom raspoloženju ili mišljenju. Neadekvatne-nerazumljive i bizarne kretnje, stereotipija, patološke hiperkineze. gestikulacije su kod depresije spore, a kod manije živahne. Ako se izražava pokretima suprotnim raspoloženju govorimo o parakinezama.
Orijentacija: orijentiran u prostoru i osobama, potpuno ili djelomično. Naročito može biti oštećena prostorna i vremenska orijentacija. Raspoloženje: manično, hipomanično, depresivno. Adekvatno, neadekvatno u odnosu na situaciju i mišljenje. Može izražavati naglost i bijes, razdražljivost. Javljaju se patološki afekti, afekt otupjelosti, labilnost. Promjena psihomotorike povezana je s promjenom afekta. Živahnost, neumjerenost, ukočenost, sapetost. Prisilno držanje, pokreti bez gracija, nespretni, stupor, drhtanje, ataksičnost, ambivalencija, abulija, eksplozivni i impulzivni pokreti, agresija, sugestibilnost.

Poremećaji mišljenja: formalni i sadržajni: bijeg ili bujica ideja, fragmentirano, disocirano, kočeno mišljenje, zatvaranje, inkoherentno, rascjepkanost, okolišanje, prisilne misli, fobički simptomi precijenjene misli. Mogu postojati pored megalomanskih i nihilističke misli, paranoidne ideje, ideje odnosa, samouništenje. Oduzimanje i nametanje misli.

Obmane osjetila: iluzije, halucinacije, pseudohalucinacije, elementarni glasovi, (akoazmi i foneme). Glasne misli.
Ispitivanje intelektualnih funkcija: pušta se bolesnik da sam priča i donosi svoje zaključke i stavove. Ispitivanje na nivou ispitanika, njegovog znanja, zvanja i sl. Pri tome voditi računa o trenutačnom raspoloženju (pokusi zapamćivanja troznamenkastog broja).

Psihologijsko testiranje:

Psihički profil: pri svijesti, uredno orijentiran u vremenu, prostoru i osobama. kontakt se dobro uspostavlja i održava. Izraz lica: (opisati). Mimika: (opisati). Govor- glasnoća, u dijalektu ili ne, brz, spor, uredne modulacije i artikulacije. Na pitanja daje adekvatne odgovore (odgovori realni i irealni), modificirani (zaobilazni). Spontano producira (opisati).

Raspoloženje: opisati. Afektivni raport se dobro uspostavlja ili ne uspostavlja. Tok mišljenja uredan i opisati prema kliničkoj slici. Sadržaj mišljenja, sumanute misli, obmane osjetila (primjećuje se ili negira navode iz heteroanamneze o njihovom postojanju). Pažnja i shvaćanje: opisati. Pamćenje. Intelektualni nivo (odgovara naobrazbi jednostavne osobe). Agresivan je ili nije. Suicidalne tendencije (ne primjećuje se ili po anamnestičkim podacima nisu ni postojale). Ima ili nema uvid u svoje stanje.
Kod alkoholičara: verbalno kritičan prema abuzus, kritičnost površna, motivacija za posao. (piše se uz sadržaj mišljenja !!!). Kod pregleda surađuje ili ne.

Radna dijagnoza: